Vad är den sanna effekten av terapi?

Och vad vi borde fokusera på för att öka den.

Den person som utan tvekan producerat flest meta-analyser¹ över psykologisk behandling heter Pim Cuijpers. Tillsammans med sina medförfattare har han under årtionden sammanställt i stort sett alla randomiserade kliniska studier på området och svarat på en mängd olika frågeställningar. Jag tycker därför det är intressant att lyssna på hans åsikter när det kommer till hur vi kan utveckla terapi-forskning framöver.

I en ny artikel i tidskriften American Psychologist har han sammanfattat den levande databas av terapi-studier han med kollegor har skapat. Under 17 år har de nämligen kontinuerligt uppdaterat en lista på samtliga randomiserade kontrollerade studier som publicerats där man jämför en psykologisk behandling mot någon form av kontrollgrupp för behandling av depression (samt några fler diagnoser). Denna databas finns fritt tillgänglig på nätet – där du själv kan genomföra egna unika meta-analyser – utan kostnad. I sin artikel sammanfattar han deras arbete och föreslår konstruktiva vägar framåt utifrån vad han ser som luckor i forskningen.

För den trogne läsaren av vårt nyhetsbrev så är säkert slutsatserna han presenterar inga större överraskningar. Han skriver till exempel att:

• Effekten av terapi har inte förbättrats över tid.

• Samtliga väletablerade terapiformer har jämförbara effekter.

• Effekten av terapi för depression i absoluta mått är inte särskilt imponerande. Ungefär 41% av deltagarna i studierna responderar på terapin (50% minskning av symtom), jämfört med 16-17% i kontrollgruppen.

• Terapi är en lika effektiv behandlingsmetod som antidepressiv medicin. De är mer effektiva tillsammans, men terapi har bättre effekt på lång sikt.

• Behandlingseffekten är lägre vid samtida beroendetillstånd.

Något som jag upplever är mindre välkänt är att behandlingseffekten för barn och unga är påtagligt lägre än för vuxna. Det finns även betydligt färre studier utförda på barn.

Med självklarheterna ur vägen så vill jag fokusera på två avsnitt i artikeln som är särskild värda att lyfta fram. Dels om dem bias som studier som utvärderar terapi har, och vad som händer när man tar hänsyn till dessa bias. Dels vad vi kan göra – och inte göra – för att förbättra behandlingsutfallen.

Bias i terapi-forskning

Lite i förbifarten så nämner Cuijpers en studie som han tillsammans med kollegor utfört där de undersöker bias i terapi-forskning. Jag tycker det är en viktig studie som inte har fått det genomslag som den kanske borde ha fått.

I artikeln lyfter författarna fyra problem som kritiker haft gentemot resultaten av meta-analyser av psykoterapi-studier:

1. Om studierna som inkluderas i en meta-analys håller låg kvalitet (har hög “risk of bias”) så kommer resultatet från meta-analysen vara av låg kvalitet. Det kan handla om till exempel brister i randomiseringen eller hur man hanterat avhopp under studiens gång.

2. Alla studier som genomförs publiceras inte i vetenskapliga tidskrifter (“publication bias”). Studier som får “bra” resultat har högre sannolikhet att publiceras än studier med “dåliga” resultat. Detta leder till ett bias där effektstorlekar verkar större än vad dem är om samtliga studier som genomförts hade publicerats.

3. Vilken kontrollgrupp som används i en studie har påverkan på vilken effekt man får av behandlingen. Det är vanligt med väntelista som kontrollgrupp, trots att det finns evidens som pekar mot att den kan fungera som en nocebo och därför överskatta behandlingseffekten.

4. Studier kan variera kraftigt beroende på vilken population de undersökt, hur de rekryterat deltagare, vilken sammanhang studien utförts i och så vidare (“heterogeneity”). Går det verkligen att sammanställa studier med så stora skillnader och få meningsfulla resultat?

Genom olika statistiska metoder och analyser av utvalda grupper av studier försökte man undersöka hur dessa fyra faktorer påverkade effektstorleken på psykologisk behandling av depression. Sammanlagt handlade det om 369 studier som studerat någon form av terapi jämfört med en kontrollgrupp för behandling av depression.

Om man slog samman dessa 369 studier utan någon form av kontroll för ovanstående faktorer fick man en effektstorlek på 0,63. Det vill säga, terapi innebar en minskning av depressiva symtom som motsvarade 0,63 standardavvikelser mer än kontrollgruppen.

Man upptäckte en påtaglig heterogenitet i resultaten från olika studier och undersökte vilka källor som fanns till denna variation. Tre källor kunde identifieras: 1) Vilken kontrollgrupp som använts; 2) Den estimerade risken för bias; 3) Huruvida studien utförts i en västerländskt land.

Man valde att dela upp de inkluderade studierna efter deras risk för bias. Denna risk skattas på en femgradig skala (0-4), där 0 betyder hög risk och 4 låg risk. Resultatet finner du nedan (första kolumnen är antal studier, andra effektstorleken, tredje konfidensintervallet kring effektstorleken).

De studier som alltså visar upp lägst risk för bias – och därmed kan antas hålla högst kvalitet i sin metodik – visar på en betydligt lägre effektstorlek jämfört med de som rankas som hög risk.

När man tog bort studier som hade använt väntelista som kontrollgrupp, hade låg risk för bias och kontrollerade för “publication bias” så producerade man följande graf. Man kan man följa effektstorlekarnas resa neråt för varje faktor som kontrolleras för. Längst till vänster i grafen kan man se effektstorleken utan att tagit hänsyn till de tre faktorerna. Därefter har man i tur och ordning rensat ut de studier som använt väntelista som kontrollgrupp, de som har hög risk för bias, samt i det sista steget kontrollerat för “publication bias”. Effektstorleken minskar från 0,63 till 0,31 – en halvering.

I tabellen nedan kan man se resultaten nedbrutna för olika terapiformer. Översta raden är samtliga terapier, därefter kommer KBT, supportive counseling, problem solving therapy (PST) och sist psykodynamisk terapi (PDT). Noterbart är att konfidensintervallet för psykodynamisk terapi i denna analys innehåller negativa värden. Det går alltså inte att statistiskt säkerställa att effektstorleken för psykodynamisk terapi för depression i denna analys skiljer sig från noll.

Vad kan vi dra för slutsatser av denna studie?

Jag har svårt att se en optimistisk tolkning här tyvärr. Forskningen på terapi har ett flertal problem som skapat ett bias där effektstorleken systematiskt har överskattats över lång tid. Jag tror att det ligger i allas vårat intresse att ta denna studie på allvar och fundera över hur vi kan förbättra situationen.

Först och främst handlar det om att genomföra studier med högre metodologisk kvalitet. Det gäller alltifrån antal deltagare till val av kontrollgrupp. Det handlar också om att publicera även studier som finner “dåliga” resultat.

Som fält behöver vi också vara ärliga mot oss själva med vilka effekter vi faktiskt åstadkommer i terapi. Min bild är att vi lätt gömmer oss bakom vaga formuleringar som att “KBT är en evidensbaserad behandling” eller “terapi är effektivt vid depression”. Utomstående personer – patienter, politiker, anhöriga – får lätt en skev bild av vad vi faktiskt kan åstadkomma genom terapi.

Vad bör vi fokusera på för att förbättra terapi för depression?

Cuijpers har även några spaningar om vilken typ av forskning som behövs för att utveckla terapi framöver.

Om vi vill förbättra effekten av behandlingen så tror han inte på att utveckla nya varianter av terapi. Möjligen lite cyniskt så säger hans erfarenhet att nya terapier kommer regelbundet med löften om att revolutionera fältet, men sedan visar på likartade effekter i större välkontrollerade studier som tidigare metoder. Snarare trycker han på att det finns områden där vi saknar behandlingar med bra effekter och att vi borde satsa på dessa – med dystymi och barn/unga som tydligaste exempel.

Vidare så är även studier på patienter med samsjuklighet fortfarande relativt ovanliga. Särskilt beroendetillstånd och personlighetsstörningar kräver mer uppmärksamhet då de är vanliga i en psykiatrisk population. Tyvärr visar våra behandlingar på små behandlingseffekter för dessa patienter.

Slutligen så behövs även forskning på vad vi ska göra när det första behandlingsalternativet inte fungerar. Att patienter med depression inte får en meningsfull lindring av sina besvär på första behandlingsförsöket är något vi vet händer ofta. Ändå har väldigt lite resurser hittills lagts på att undersöka vad vi ska göra då.

En vanlig kritik mot de nationella riktlinjerna för depression är att de ensidigt rekommenderar KBT trots att studier visar att en påtaglig andel inte får en meningsfull symtomlindring av behandlingen (“respons”). Samtidigt finns det väldigt lite forskningsstöd för att dessa patienter skulle få bättre hjälp av en annan behandling. Vi vet helt enkelt inte vad som är bäst att göra i detta läge. Pröva en annan terapi? Pröva medicin istället? I så fall vilken terapi eller vilken medicin?

Jag är helt enig med Pim Cuijpers om att det här kanske är en av de mest angelägna frågorna för framtida forskning.

/Magnus

1. En meta-analys är en statistisk metod för att systematiskt kombinera och kvantitativt sammanfatta resultaten från flera oberoende studier som undersöker samma forskningsfråga. Syftet är att ge en mer precis uppskattning av en effektstorlek eller ett samband än vad en enskild studie kan erbjuda.