Det har nyligen förekommit ett större fokus på negativa effekter av psykologisk behandling. Jag tycker det är bra att vi diskuterar den frågan eftersom den länge har varit undertryckt och påtagligt påverkar människor som har varit med om negativa händelser i terapi. Den påverkar också avsevärt människors tillit och avsikt att söka terapi.
Som ett exempel på det ökade fokuset har Svenska dagbladet en serie som heter ”min dåliga terapeut” där vittnesmål från olika patienter som varit med om negativa upplevelser dryftas. Internationellt så fanns det fram till nyligen en Podcast vid namn ”Very Bad Therapy”1 som på samma sätt går igenom människors egna beskrivna upplevelser
Egentligen har denna fråga varit välkänd relativt länge. Den äldsta artikeln jag har sett på ämnet är av Strupp & Hadley (1976) där man frågade olika experter om de ansåg negativa effekter vara ett reellt problem och vad som orsakade dem. I mer modern tid har Michael Lambert (2003) gjort fina kvantitativa analyser där han går igenom utfallsdata och visar att en minoritet av patienterna reliabelt försämras av behandlingen. Routine Outcome Monitoring (ROM), också känt som Measurement Based Care, har i vissa studier visat sig sänka andelen patienter som försämras. (Vi återkommer till det)
Borde vi informera om risken för negativa effekter?
Jag såg däremot också uppmaningar från en forskare som ifrågasatte varför vi inte informerar patienter i början av behandling om de potentiella negativa effekterna av psykologisk behandling.
Denna fråga är intressant för den sätter ljuset på vad man egentligen uppfattar psykologisk behandling vara och hur negativa effekter skulle kunna uppstå.
Låt oss gå igenom exempel på hur informerande skulle kunna se ut från två olika förståelser av negativa effekter.
Scenario 1: Efter ett bedömningssamtal där psykologen gjort sin fall-konceptualisering och valt ut vad hen upplever är ett lämpligt behandlingsalternativ så säger hen
”Den här behandlingen jag föreslår är effektiv för de flesta, men en liten andel av människor upplever sig må sämre av behandlingen. Det är viktigt för dig att veta så att jag inte undanhåller någon information innan vi startar behandlingen. Vill du fortsätta med behandlingen ändå?”
Ett sådant uttalande är säkerligen tillfredsställande från ett etiskt perspektiv och skulle kunna användas ord för ord i ett medicinskt sammanhang när man skall införa en given behandling.
Vad är egentligen negativa effekter i psykologisk behandling?
Scenario 1 beskriver en mekanistisk förståelse av psykologisk behandling. Det vill säga att det finns inuti en KBT behandling aktiva, isolerade behandlingstekniker som har en någorlunda likvärdig effekt utan ytterligare kontextualisering. Som sådana kan de hos vissa människor ge positiva, neutrala eller negativa effekter. Det är också möjligt att man föreställer sig en biverkan av teknikens avsedda effekt som är negativ.
Har vi någon forskning som tyder på att så är fallet? Inte vad jag kan se i alla fall. Psykoterapi har säkerligen både positiva och negativa effekter för människor men är det belagt att exponering kan skada en? Eller att mindfulness kan göra en galen? Eller att kognitiv omstrukturering strukturerar om fel i hjärnan på en? Jag tror snarare att tekniker är effektiva eller icke-effektiva i en kontext, inte som lösryckta aktiva ingredienser.
Det finns en väldigt bra artikel som kom ut 2019 där de sammanställde all kvalitativ info om skadlig terapi. Både vetenskapliga studier, nyhetsartiklar, reportage etc. De teman som framkom var bland annat att patienter upplevde det skadligt när terapeuten var inflexibel, när terapeuten missbrukade maktställningen och när terapeuten hade egna emotionella reaktioner som begränsade klienten. Endast en kategori under terapiprocesser skulle kunna hänvisas till felaktigt användande av tekniker; “helpful is experienced as unhelpful”.
Och även i de fall att någon upplever att en teknik inte hjälper dem eller fick dem att må sämre så är psykologens roll att lyssna, fånga upp detta, justera, anpassa och försöka igen med något som passar bättre. Om man tvångsmässigt tror på sin psykoterapimetod och vägrar avvika från manualen oavsett hur patienten protesterar, då finner jag det troligt med negativa effekter. Men var det då tekniken som orsakade den negativa effekten eller var det psykologens icke-flexibla och invaliderande bemötande?
Ett alternativt sätt att informera kan se ut enligt nedan.
Scenario 2:
”Den behandling jag har i åtanke hjälper många som har liknande besvär som du, det är dock viktigt att jobbar tillsammans. Grundvalen för att vårt arbete ska lyckas är att vi är överens om vad och hur vi ska arbeta. Om du skulle uppleva att du inte förbättras eller mår sämre är det viktigt att du berättar för mig så jag kan justera mitt arbetssätt. De människor som har haft en dålig upplevelse av behandlingen har oftast beskrivit att de inte blivit lyssnade på eller att de inte blivit bemötta med tillräcklig respekt. Om du skulle känna något liknande, även i minsta mån, är det viktigt för mig att veta. Hur känner du kring att sätta det som en slags ram för vårt arbete ihop?”
Scenario 2 visar en annan syn på behandlingen, den är relationell, dynamisk och inte farlig. Behandlingen är vad vi gör den till och psykologen överger inte ansvaret av resultaten till de “mekanistiska krafterna” som styr ifall negativa effekter inträffar. Behandlaren gör ett åtagande att lyssna in och styra så gott den kan.
Vad ska man göra då?
Som jag nämnde tidigare så har Routine outcome monitoring varit intensivt beforskat de senaste årtiondena och resultaten visar oftast att den typen av insatser hjälper behandlare minska avhopp och negativa upplevelser av terapi. Viss forskning visar att ROM är särskilt effektivt för patienter som beräknas som “not on track” dvs inte förbättras i förväntad takt.
Det finns dock vissa problem. En del meta-analyser och översikter har hävdat att effekten för ROM inte är så stor som önskas. Det har lett till en lång debatt som den intresserade kan läsa mer om här2.
Det som dock går att säga kring den kontroversen är att det verkar vara viktigt med implementering för att åtnjuta effekterna. Man kan inte bara lämna ut verktygen till behandlare och förvänta sig att saker förändras om 4 veckor när post-mätningen görs. Behandlare behöver få träning i hur de ska introducera instrumenten, hur de ska hantera vanliga svårigheter såsom att patienter inte är sanningsenliga eller att de är överdrivet följsamma. Hur man ska sammanställa sin data för att se hur det går för en och kanske framförallt vad man ska göra när mätningarna visar att en behandling inte går lika bra som man önskar.
Är det en för stor ansträngning att kräva? Jag vet inte, behandlare är pressade och resurser är knappa men samtidigt är det inte svårt att komma på ett antal arbetsuppgifter man gör inom administration och kliniskt som har absolut noll nytta för patienterna3.
Om man arbetar på med implementering och utbildning i ROM över en period så tror jag man har en reell chans att minska negativa effekter i psykologisk behandling.
/Osame
Man kan behöva skrolla ganska långt bak i arkivet för att hitta de faktiska vittnesmålen.
Ni kan läsa mer om det i ett fint inlägg av min kollega Magnus. https://terapeutiskatankar.substack.com/p/vad-borde-vi-sluta-gora
Hej Osame! Alltid kul att läsa era i lägg! På tal om ROM, Vad tror du om Mindgrapher som Steven Hayes nyligen släppt? Har du satt sig in något i vad den ska göra?
Ha det gött! Vänligen Love