Som många – särskilt föräldrar – säkert tagit del av så har nu Barnläkarföreningens nya riktlinjer angående skärmtid för barn släppts. Den uppmärksamme läsaren vet såklart att jag redan skrivit om dessa tidigare. Likt en treåring till Paw Patrol dras jag till skärmtidsdiskussioner.
Inte mycket har förändrats sen senast jag skrev, så mycket där är fortfarande relevant. Samtidigt är det ett ämne som jag tycker är värt att fördjupa sig i då det innefattar många intressanta aspekter: rädslan för teknisk utveckling, forskningsdesign, spänningen mellan samhället och individen samt den eviga frågan om barnuppfostran.
Läs gärna mitt förra inlägg om du vill ha lite mer bakgrund:
Riktlinjerna släpptes i och med att DN hade fått tag i dem. Då gjordes även en intervju med Ulrika Ådén som är ordförande för för Barnläkarföreningen. Det ska sägas att hon gör ett bra jobb med att vara försiktig i sina uttalanden kring effekten av skärmtid. Hon är tydlig med att det finns ett samband mellan högre skärmtid och sämre språklig och intellektuell utveckling, men säger aldrig uttryckligen att detta samband är ett orsakssamband (dvs, den ökade skärmtiden orsakar den negativa utvecklingen).
Ulrika Ådén betonar i intervjun särskilt en studie:
I anslutning till rekommendationerna finns en lista med forskningsstudier som bekräftar riskerna med för mycket skärmar. Ulrika Ådén lyfter särskilt fram en amerikansk översiktsstudie som publicerats i Jama Pediatrics och som omfattar 18 000 barn.
– När man då tittat på de små barnens språkutveckling ser man att den är sämre för dem som har haft mycket skärmtid.
Jag tänkte det kunde vara intressant att titta närmare på denna studie tillsammans. Om hon väljer att lyfta den i en intervju med DN tänker jag att den bör vara tillräckligt övertygande för att motivera – eller tydligt stärka – deras riktlinjer.
Vad är det för studie?
Studien är som sagt en översiktsstudie som sammanställer totalt 42 studier1 med 18 905 deltagare. Dessa studier har alla gemensamt att de undersökt sambandet mellan skärmtid och språklig utveckling/språklig förmåga.
24 av dessa studier använde en tvärsnittsdesign (dvs, de samlade in all data vid ett tillfälle). 17 stycken var longitudinella (dvs, de samlade in data över flera mättillfällen).
Genomsnittsåldern då man mätt barnens skärmtid var 36 månader, medan det för språklig utveckling var 44 månader.
De flesta studier (71%) har enbart fokuserat på TV-tittande när de mätt skärmtid. Detta beror på att många av studierna genomfördes innan smartphones/surfplattor slagit igenom.
Man har valt att dela upp resultaten i tre olika frågeställningar.
Vad är relationen mellan skärmtid och språklig förmåga?
Vad är relationen mellan kvalitet på skärmtid och språklig förmåga?
Vad är relationen mellan den ålder då skärmar introducerats och språklig förmåga?
Vilka resultat fann man?
På den första frågan fann man en korrelation mellan skärmtid (oavsett typ) och språklig förmåga på r= -0.14. Denna negativa korrelation innebär att ökad skärmtid är associerad med sämre språkutveckling. Man tittade också specifikt på det man kallade “Background Television” (tolkar det som att en TV står på i bakgrunden helt enkelt) och fann en något större negativ korrelation (-0.19).
Den andra frågan delades upp i två delar: relationen mellan pedagogiskt utformade TV-program och språkutveckling, samt relationen mellan samtittande (barn och föräldrar tittar tillsammans) och språkutveckling. I båda dessa fall fann man en positiv korrelation på r= 0.13 respektive r = 0.16. Att titta på pedagogiskt utformade program (tänk Sesame Street) samt att titta på program (oavsett utformning) tillsammans med sin förälder var alltså associerat med en förbättrad språklig förmåga enligt dessa studier.
Slutligen så fann man en positiv korrelation (r = 0.17) mellan den ålder så barnet börjat få se på skärmar och språklig förmåga. Ju äldre barnet var när det började kolla på skärmar, desto bättre språklig förmåga.
Hur ska dessa resultat tolkas?
Jag tycker att författarna till översiktsstudien gör ett relativt bra jobb med att sätta in sina fynd i en kontext. De börjar med att dra följande slutsatser:
These results are consistent with current pediatric guidelines that suggest no screen exposure prior to age 18 months and, for those older than 18 months, to limit the duration of screen exposure. Moreover, caregivers should ensure that programing is high quality and, when possible, to co-view with the child.
Man tolkar alltså resultaten som att de ger fog för rekommendationer som ligger i linje med Barnläkarföreningens.
Om man fortsätter läsa i deras diskussion så tycker jag dock att denna tolkning nyanseras en hel del. Jag skulle vilja stanna särskilt vid följande stycke som är värt att läsa i sin helhet:
An important caveat prior to a fuller discussion of the meta-analytic findings is that the magnitude of the associations observed were small to moderate. Moreover, given the multideterministic nature of child development, these findings should be placed in the context of other important predictors of child language. For example, a 2019 meta-analysis demonstrated a moderate to large effect size between sensitive parenting behavior and child language (r = 0.27; 95% CI, 0.21-0.33). In addition, many other environmental factors have been associated with child language, for example preterm birth, socioeconomic status, and number of words spoken by caregivers. Thus, child development is multifactorial, and screen use represents one of many predictors in the child’s developmental ecology. Nevertheless, small effect sizes can have large public health implications, especially when the exposure, as in this case, is ubiquitous and, in principal, easy to moderate.
Man påtalar alltså att effekterna av skärmtid på språkförmåga är relativt små och att språkets utveckling hos barn beror på en mängd andra faktorer. Men eftersom skärmtid är så vanligt och “i princip enkelt att moderera” (betoning på “i princip”) så är det värt att försöka begränsa dess effekt.
Som ni ser lyfter man fram en översiktsstudie på det som kallas “sensitive-responsive parenting”, alltså föräldraskap som präglas av att man lyssnar in sina barns känslor och behov och därefter responderar på dem. Denna föräldrastil har ett nästan dubbelt så stort samband (r = 0.27) med språkförmåga som skärmtid har.
Artikelförfattarna lyfter även bland annat dessa två begränsningar med sin studie:
[R]esults are correlational, not causal.
[…]
[A]pproximately half of the studies in our meta-analysis did not present adjusted effect sizes. It will be important in future research to include demographic covariates as well as covariates, such as cognitive stimulation, parent sensitivity, and child care quality, when evaluating the nature of the association between screen use and child outcomes.
Slutligen så är ju denna lilla detalj intressant med tanke på riktlinjer:
[M]eta-analytic evidence suggests that merely delivering a message to reduce screen time is ineffective.
Metaanalysen de hänvisar till har tittat på studier som försökt minska skärmtid, mestadels genom informationskampanjer i skolor. Som med många andra beteendeförändringar – börja träna, sluta röka, sluta äta sötsaker etc. – så är information sällan tillräckligt för att åstadkomma några resultat. Det krävs ofta större förändringar i miljön.
Folkhälsoperspektivet
Det finns många perspektiv man kan ta i frågan om skärmtid. Artikelförfattarna och Barnläkarföreningen verkar främst fokusera på ett folkhälsoperspektiv. Även om effekterna på barns utveckling är små så är det värt att helt sluta med – eller kraftigt dra ner på – skärmtid eftersom det på populationsnivå leder till stora förändringar. Liknande argument finns för riktlinjer kring t.ex. kost, träning och alkohol. Genom att vi alla drar vårt strå till stacken när det gäller vår hälsa får vi en friskare befolkning som kostar mindre av sjukvårdens resurser.
Det finns dock en inneboende konflikt mellan mina prioriteringar som individ och samhällets önskemål. Jag kanske hellre äter pizza, dricker vin och sitter i min fåtölj än att optimera min hälsa enligt rådande rekommendationer. Vilka effekter det kommer få på just mig vet ingen, men om alla gjorde som jag skulle det få negativa konsekvenser på populationsnivå.
Det finns också en inneboende konflikt mellan olika riktlinjer. Jag har begränsat med tid och energi. Ska jag fokusera på att laga mat från grunden med färska ingredienser kanske jag inte hinner träna enligt vad WHO rekommenderar, om jag också ska hinna med mina olika intressen samt träffa familj och vänner.
Samma konflikt finns i denna fråga. Hur jag prioriterar i mitt föräldraskap kan krocka med en idé om barnets hypotetiska optimala utveckling. Självklart vill alla föräldrar sitt barns bästa. Som sagt finns dock bara så mycket tid och energi för en förälder att uppfylla ett barns alla behov. De flesta föräldrar behöver i första hand stöd för att hitta en rimlig ambitionsnivå i sitt föräldraskap. Självklart finns också de föräldrar som brister och behöver mer hjälp, men riktlinjer är en futtig hjälp.
Det finns också en stor skillnad i kunskapsläget jämfört med t.ex. kost. Vi vet – enligt mig – fortfarande alldeles för lite om relationen mellan skärmtid och negativa utfall. Den kunskap som finns har stor osäkerhet och effekterna är som sagt generellt sett små. Dessutom så är problemet att skärmtid som fenomen är svår att isolera från det bredare sammanhang som barn växer upp i idag.
Min kritik mot riktlinjer om skärmtid handlar inte nödvändigtvis om riktlinjerna i sig, utan det fokus det blir på skärmtid som faktor jämfört med allt annat som spelar roll. Skärmtid är lätt att mäta och det är något “nytt” och tekniskt vilket alltid är läskigt.
Kanske är det bara jag, men i min värld så tar frågan om skärmtid (eller t.ex. socker) upp betydligt mer plats i samhällsdebatten än föräldrastil. Samtidigt så verkar föräldrastil ha en mycket starkare association med språklig utveckling. Den uppenbara frågan som uppstår i mitt huvud är i vilken mån skärmtid kan underlätta en föräldrastil som kräver tålamod och känsloreglering. Om jag får tio minuters avlastning av en skärm kan jag kanske därefter ge en högre kvalitet av inkännande och responsivitet till mitt barn. I så fall borde ju det vara en vinst för barnet i termer av språkutveckling givet att de effektstorlekar som rapporteras i artiklarna stämmer.
Tittar vi på en strukturell nivå så sker flera oroväckande förändringar i samhället just nu som vi vet garanterat kommer inverka negativt på barns utveckling. Kommuner och regioner över hela Sverige aviserar stora nedskärningar till skola, förskola och sjukvård. Vilka specifika konsekvenser det kommer få är såklart oerhört svårt att sia om. Men att förskolor har en lägre personaltäthet, skolor blir av med extra resurser och att sjuksköterskor har färre kollegor kommer definitivt få en påverkan.
Kanske kan vi räkna med en riktlinje för nedskärningar i offentlig sektor från Barnläkarföreningen? Jag tänker mig noll miljoner de kommande två åren, därefter max en miljon per år de nästkommande tre åren.
Confounders
När vi vill förstå ett orsakssamband så är vår största bov det som kallas confounders2. Dessa lurar i vassen och skapar samband mellan variabler, även om dessa varialer i “verkligheten” inte påverkar varandra. Ett tydligt exempel är det samband som finns mellan glassförsäljning och drunkningsolyckor.
De flesta förstår intuitivt att glassförsäljning inte orsakar en ökning av drunkningsolyckor. Istället finns en tredje variabel som påverkar båda dessa variabler och skapar den korrelation vi ser mellan dem: varmt väder.
För att utröna om en korrelation mellan två variabler verkligen är kausal finns två huvudsakliga alternativ:
Genomför en randomiserad kontrollerad studie. Som jag gick igenom i mitt förra inlägg har väldigt få sådana studier gjorts. De som gjorts har hållit låg kvalitet.
Gör en observationsstudie. Mät alla confounders av vikt som påverkar relationen mellan de variabler du är intresserad av. Använd sedan en statistisk modell för att “kontrollera” för dessa.
I översiktsartikeln så har man ej inkluderat några randomiserade kontrollerade studier. Därmed är det alternativet inte aktuellt.
Det författarna skriver är att hälften av de observationsstudier man inkluderat har haft någon form av kontroll för confounders, medan den andra halvan saknat det. Detta gör att den uppmätta effekt man rapporterar är svår att tyda, då den ju inte representerar ett orsakssamband. Det troliga är att om samtliga studier inkluderat kontroll för confounders så hade effeterna varit ännu mindre än vad de är idag.
Varför är det här så viktigt? Jo, för att i denna fråga finns ett flertal sannolika confounders som kan ha stor påverkan. Man kan dela upp dem i tre grupper:
Barnfaktorer
Föräldrafaktorer
Strukturella faktorer
Barnfaktorer handlar om sådant som barnets temperament eller anlag för ADHD. Barn föds som olika individer och kommer påverka sin miljö. Ett barn som tycker det är svårt att läsa kommer vara svårare att motivera till att sitta med en bok. Då ökar sannolikheten att det barnet istället får titta på surfplattan. Huruvida det är barnets predisposition till läsförmåga eller tittande på surfplattan som senare visar sig på ett språktest något år senare är svårt att avgöra.
Föräldrafaktorer handlar om t.ex. förälderns förmåga att känsloreglera eller känna av barnets behov och respondera på ett lämpligt sätt. Föräldrar varierar också i sin egen språkliga förmåga och hur ofta de pratar och umgås med sina barn. Föräldrar som har svårt att erbjuda en stimulerande och varm miljö för sina barn kanske är mer benägna att ha på TV:n som barnpassning. Huruvida det är TV:n eller föräldrarnas bristande färdigheter som skapar en sämre språklig utveckling är inte självklart.
Artikelförfattarna lyfter själv strukturella faktorer så som socioekonomisk status. Om du bor trångt är riskerna större för konflikter mellan familjemedlemmarna. Kanske måste föräldrarna jobba mer för att få ihop till hyran. Skärmar kan erbjuda en enkel lösning för att hantera effekterna av fattigdom.
Jag tror ni börjar fatta poängen.
Innan studier gjorts som mäter och kontrollerar för relevanta confounders är effekten av skärmtid väldigt osäker. Denna osäkerhet bör framgå när man diskuterar skärmtid i media eller tar fram riktlinjer.
Effekten av riktlinjer
Det råder inte brist på riktlinjer i Sverige. De är ofta väl underbyggda och har lovvärda ambitioner. Jag har dock inte sett så mycket som talar för att de på det stora hela gör en påtaglig skillnad. Riktlinjer för barns kost har funnits under lång tid och alla som går till BVC får ta del av dem. De når alltså ut till väldigt många föräldrar. Så här ser statistiken för övervikt och fetma ut för barn enligt Folkhälsomyndigheten:
Slutsatsen jag drar är att om vi vill åstadkomma förändring vad gäller den ökade övervikten och fetman hos barn behöver andra insatser till än nya riktlinjer.
Den meta-analys som refereras till i artikeln visar på att informationskampanjer inte verkar leda till minskad skärmtid. Vad ska vi med dessa riktlinjer till? Vem drar nytta av dem? För att citera mig själv:
Man kan ur ett försiktighetsperspektiv tycka att det är rimligt att begränsa skärmtid tills vi vet mer. Jag kan delvis hålla med om det. Samtidigt tycker jag det är viktigt att framhålla att generella rekommendationer av det här slaget riskerar att orsaka mer stress och oro hos föräldrar som inte behöver dem, medan det är oklart om det har någon större påverkan på föräldrar som behöver dem.
Även om relationen mellan skärmtid och negativa utfall för barn vore solklar så betyder det inte per definition att dessa restriktiva riktlinjer är rätt väg att gå. Mer tankearbete behöver göras på vilka effekter denna typ av rekommendationer kan få innan de basuneras ut.
Sammanfattning
Om du orkat så här långt: tack! Jag ska försöka sammanfatta det jag försökt säga i tre punkter:
Forskningen på effekten av skärmtid på barn dras med stora metodologiska problem. Det gör att det är svårt att dra säkra slutsatser från dem. Effekten är sannolikt liten.
Osäkerheten i forskningen behöver kommuniceras ut när skärmtid diskuteras i media.
Riktlinjer som dessa leder sannolikt inte till lägre skärmtid. De riskerar dock att leda till mer ångest och stress hos föräldrar.
/Magnus
37 studier med 42 stickprov om man ska vara noggrann.
Förväxlingsfaktor på svenska, men det är ett så fult ord att jag inte vill ta det i min mun.