En artikel av DeRubeis och hans kollega Lorenzo-Luaces sammanfattade i en läsvärd artikel läget inom psykoterapiforskning som följande..
If the old claim “psychotherapy works, we just don’t know how” is to be replaced, its most defensible replacement would be something like “psychotherapy works, probably through the working alliance, at least a little, and maybe through specific factors, at least for specific problems.” Not exactly the second law of thermodynamics, but it must do for now…
Alliansens roll i psykoterapi diskuteras ofta och det finns en viss dispyt kring hur central alliansen är och i vilken mån man bör fokusera på den som en viktig fråga i intervention och utbildning. Jag tänkte börja med att klargöra forskningsläget kring vad alliansen är och inte är.
Alliansen är
Sannolikt det mest beforskade enskilda konstruktet inom psykoterapi
En konsekvent prediktor av hur väl det går för patienterna i behandlingen
Något som i bästa fall omförhandlas genom hela terapiförloppet och kräver båda parters aktiva engagemang.
Påverkat av förmågan hos den enskilda behandlaren att etablera en god allians med sina patienter1.
Alliansen är inte
En ersättning för en behandlingsmetod
Bara varma gosiga känslor mellan behandlare och patient
Enbart ett resultat av symtomförbättring
Den mest populära definitionen av alliansen gjordes av Bordin (1979) som skapade den nu vedertagna uppdelningen i Mål, Medel och Kontakt. Dessa betyder en överenskommelse om vad målet med behandlingen ska vara, vilket sätt man ska nå dessa mål och hur man upplever att kvaliteten på ens relation är (bryr terapeuten sig om mig, litar jag på hen etc.). Det var från början ett psykoanalytiskt koncept men det finns i dagsläget väldigt få behandlingar som inte benämner och bemöter alliansbegreppet i någon mån.
Argumentet att alliansen är ett “epifenomen”
Detta argument har funnits med ganska länge och var ironiskt nog en debatt som delvis startades av Robert Derubeis. Samma forskare som, något decennium senare, med-författat citatet vi ser längst upp. Argumentet säger ungefär att “tänk om man helt enkelt upplever en god alliansen när man mår bättre av teknikerna?”. Det är i sig inte direkt felaktigt, det är sannolikt att alliansen bör förbättras av att man får tidig symtomlindring i behandling men under de senaste två decennierna har man lyckats etablera en viss temporal precedens av alliansen. Det vill säga att god allians föregår symtomförbättring och inte enbart följer som en konsekvens av den. Det är fortfarande oklart exakt hur alliansen och symtomförbättring påverkar varandra (sannolikt i en dynamisk växelverkan som de flesta komplexa fenomen) men det är alltså svårt att hävda att alliansen enbart är en bi-produkt av andra processer.
Men det här är ju bara korrelationella studier?!
Ytterligare ett argument som har en del merit. Man ska vara försiktig vid korrelationella studier då kausala nätverk är komplexa och man vet inte vad man inte mäter. Trots detta så kan man triangulera sina forskningsfynd på ett sådant sätt att man kan bli mer säker på sin slutsats. Det skulle vara förståeligt oetiskt att randomisera människor till en grupp som får en avsiktligt dålig allians av sin behandlare men däremot kan se att insatser som ämnar att träna behandlare i att bättre hantera alliansbrott visar en förbättring i dessa behandlares patienters mående. Denna studien av Muran et al är ett exempel på det där man faktiskt såg en sådan effekt. Däremot bör det tilläggas att designen inte är särskilt stark och det hade behövt många fler studier innan man kan vara helt säker på den slutsatsen.
En annan källa av forskningsfynd som kan fungera som en proxy för direkta experiment på alliansen är forskning utanför kontexten av psykoterapi. Exempelvis finns det meta-analyser av experimentella manipulationer av läkar-patient relationen. Oftast med förändring i hur man samtalar eller hur mycket man anstränger sig för att vara empatisk. Resultaten visar en liten men signifikant effekt. Ytterligare kan man se att i studier av placebointerventioner där man experimentellt manipulerat hur mycket empati och omtanke behandlaren uppvisar ger en signifikant effekt på välmående2.
Det är alltså ingen total avsaknad på experimentella studier inom alliansen även om det skulle behövas flera som rör specifikt psykoterapi såsom Muran et al.
Effekten av alliansen är liten
Här skulle man kunna kontra med att effekten av alliansen tenderar vara större än den man hittar mellan behandlingsmetoder när en sådan hittas men det skulle vara en björntjänst då det kan förstärka en falsk dikotomi mellan alliansen och behandlingsmetoder. Ingenting i detta inlägg motsäger sig det faktum att både alliansen och behandlingsmetoden behövs för att åstadkomma god förändring, vilket också verkar vara den konsensus som börjar formas i fältet.
Och här kommer man till en punkt där det egentligen inte behövs särskilt mycket referenser eller forskning. Titta tillbaka på er egen erfarenhet av terapi. Är det sannolikt att terapin skulle ha funkat för er om ni inte kände följande;
Jag och min behandlare har samma mål
Jag tror på vad vi gör i behandlingen
Jag litar på och tycker om min behandlare
Slutsatser
I min mening är det alltså rimligt att tänka sig alliansen som en grundvall för psykologiska behandlingar. Om den inte är stadig tenderar det att inte funka särskilt bra. Det är också vad man kan utröna i litteraturen kring negativa effekter av psykologisk behandling3 .
De flesta behandlarnas känner säkert till detta och vet att alliansen är en viktig del i behandlingen men hur många av oss vet hur vi ska navigera situationer där alliansen bryter? Har vi fått adekvat träning i att hantera fall där alliansen inte kommer naturligt?4
I del 2 kommer jag därmed skriva mer om vilka alternativ till träning/utbildning i alliansen och dess begränsningar.
Hör av er om något det är något särskilt ni önskar ska tas med i nästa del, eller om ni har några frågor.
/Osame
Den intresserade kan läsa en ny översiktsartikel av Wampold och Fluckiger som går igenom dessa medicinska fynd och mycket mer. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36640398/
Jag kände inte det under varken min grundutbildning eller i min egna vidareutbildning.