Förvärrar vi våra ungdomars psykiska hälsa?
Anledningarna till att mer fokus på psykiska besvär inte alltid är av godo
En stor diskussion de senaste åren har gällt den ökande psykiska ohälsan hos barn och unga. Det är ett viktigt ämne som väcker starka känslor och engagerar – förutom de unga själv – bland annat föräldrar, politiker, civilsamhället och skolan. Vissa har redan identifierat orsaken till den ökade ohälsan (skärmtid och sociala medier!), medan andra funderar på om dagens generation kanske bara är bortskämda och självdiagnostiserar sig via TikTok. De flesta är ändå överens om att något behöver göras.
Ett naturligt förslag till en lösning är att lära ut färdigheter och strategier för att hantera nedstämdhet, stress eller ångest. Av praktiska skäl är det rimligt att rikta dessa insatser gentemot skolan där barn och unga redan befinner sig. Debattartiklar har skrivits och en kampanj pågår just för att införa psykisk hälsa på schemat.
Det finns vissa praktiska svårigheter i förslaget. Vem ska undervisa i ämnet? Vad ska tas bort för att göra plats för ämnet? Det är redan idag brist på utbildade lärare och de som arbetar har fulla scheman med små utrymmen för vidareutbildning. Lägg där till att skolor över hela Sverige i detta nu fått stora sparbeting, vilket gör att det är en utmaning att lägga till ett helt nytt ämne.
Med det sagt finns även ett större och mer grundläggande problem: risken att ökat fokus på psykiska besvär leder till att de förvärras snarare än förbättras. På senare år har det nämligen publicerats ett flertal välgjorda studier som försökt införa breda preventionsprogram i skolor där man sett sämre resultat för gruppen som fick interventionen än kontrollgruppen.
Andrews med flera utvärderade i en studie ett universellt preventionsprogram, inspirerat av kognitiv beteendeterapi, i australiensiska skolor. Interventionen förmedlades genom en hybridlösning där eleverna dels hade tillgång till åldersanpassad psykoedukation kring nedstämdhet och ångest online, dels fick undervisning i materialet av sin lärare i klassrummet. Kontrollgruppen hade sedvanling undervisning i hälsa där man diskuterade till exempel droger och alkohol. Över två tusen 13-åriga elever deltog och självrapporterade symtom på internaliserande besvär, depression samt ångest före och efter interventionen.
Resultaten visade på att gruppen som fick interventionen rapporterade högre internaliserande besvär jämfört med kontrollgruppen vid uppföljning sex och tolv månader senare. Skillnaderna var inte stora och hade jämnat ut sig vid 18 månader (se tabellen nedan), men talar ändå för att denna typ av program kan göra mer skada än nytta. Man såg ingen signifikant skillnad mellan symtom på depression och ångest.
I en annan studie provade Montero-Marin med flera om träning i mindfulness kunde minska risken för depression och öka välmående samt funktion hos elever i åldrarna 11-13. Över 8 000 ungdomar deltog i studien som tog plats på skolor i Storbritannien. Kontrollgruppen fick återigen sedvanlig hälsoundervisning, i detta fall med inriktning på “social-emotional learning”. I huvudanalysen fann man inga skillnader mellan grupperna på något utfall. I en sekundär analys ville man undersöka om det fanns egenskaper hos eleverna som påverkade utfallet av interventionen.
Det man fann var – oroväckande nog – att de ungdomar som vid starten av mindfulness-träningen hade större psykiska besvär faktiskt försämrades i sitt mående under studiens gång. De hade både mer självrapporterade depressiva besvär och minskat välmående vid både slutet av interventionen och vid ett års uppföljning. Studien talar alltså för att denna typ av preventionsprogram är särskilt problematiska för de som har störst behov av dem.
Ett tredje exempel är en studie gjord av Harvey med flera som undersökte ett universellt preventionsprogram inspirerat av dialektisk beteendeterapi (DBT). Specifikt ville man titta på om färdighetsträning från DBT kunde läras ut till ungdomar i australiensiska skolor. Interventionen pågick under åtta veckor och hade anpassats till målgruppen. Totalt deltog lite drygt tusen elever. På grund av praktiska skäl så var studien ej randomiserad, men hade en kontrollgrupp som fick sedvanlig hälsoundervisning.
Resultaten direkt efter programmets slut visade på att gruppen som fått färdighetsträning rapporterade sämre generell psykisk hälsa, sämre relation till både sin mamma och pappa samt ökade besvär av depression och ångest. Vid uppföljning sex månader senare hade skillnaderna minskat, men de som fått färdighetsträning skattade fortfarande sämre relationer till sina föräldrar. Försämringarna i psykiskt mående verkade vara störst för de som hade skattat lägst besvär innan interventionen hade börjat.
Hur kan man förstå de här resultaten?
Någon som har funderat på det är forskaren Lucy Foulkes vid universitet i Oxford. Hon har tillsammans med Argyris Stringaris skrivit artikeln “Do no harm: can school mental health interventions cause iatrogenic harm?”. Där lyfter hon att eventuella skadliga effekter av breda preventionsprogram för psykisk ohälsa inte har prioriterats i forskning eller diskuterats i någon större utsträckning. Trots att risken finns och att nu flera studier visat på sådana resultat pågår kampanjer för att implementera dessa typer av program på bred front. Även om dessa negativa effekter är små så kan de, givet att de skalas upp på populationsnivå, orsaka omfattande onödigt lidande. Vidare så handlar det om vad vi ska lägga våra begränsade resurser på.
Lucy lyfter några möjliga skäl till att dessa negativa effekter kan uppstå. Ett är att ökat fokus på negativa tankar och känslor gör att de tar större plats i livet för dessa ungdomar än vad de hade gjort annars. Vidare så innehåller dessa program ofta ett psykologiskt/psykiatriskt språk som eleverna lär sig. När de använder sig av termer som förknippas med sjukdom/ohälsa för att benämna sina erfarenheter så kan det i sig skapa en omtolkning av dessa erfarenheter. Att känna sig nervös inför en redovisning kan plötsligt vara ett symtom på social ångest, vilket känns läskigare och mer allvarligt. Då ökar kanske risken för undvikande och mer oro/ångest på sikt.
Ett annat välkänt fenomen gällande ungdomar är att när man samlar dem i grupp så finns en risk att de plockar upp negativa beteenden från varandra. Grupptrycket i denna ålder är starkt och det finns därmed en risk att samla ett gäng 13-åringar i ett klassrum för att prata om psykisk ohälsa. På samma sätt som det kan bli “inspirerande” att höra om hur någon sålt droger eller vunnit ett slagsmål kan det bli “inspirerande” att höra om hur någon självskadar eller kräks upp sin middag. Det finns såklart också möjliga positiva effekter av inte känna sig ensam med sina besvär, men det går inte att ignorera risken att psykisk ohälsa kan bli “trendigt” i vissa grupper.
Lucy Foulkes och Jack Andrews vidareutvecklar dessa tankegångar i artikeln “Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis”. Här diskuterar de den mer generella ansatsen som funnits under senare tid att öka kunskapen om psykisk hälsa/ohälsa. De lägger fram hypotesen att denna ansats är en bidragande orsak till att självrapporterad psykisk ohälsa har ökat. De beskriver en cyklisk relation som de illustrerar på följande vis:
Vad beskriver då denna bild?
Å ena sidan visar den att kampanjer lyckas i att skapa en större förståelse för psykisk ohälsa genom att fler personer inser att de besvär de har förtjänas att ta på allvar. Detta är såklart positivt och kan leda till att människor som annars inte hade sökt hjälp nu gör det.
Å andra sidan menar de att dessa kampanjer kan leda till övertolkning av vanliga och övergående fenomen som nedstämdhet, stress, ångest och negativt färgade tankar ofta är. När vi lär oss att dessa upplevelser är symtom på psykiatriska diagnoser, likt exemplet med tonåringen som är nervös för sin presentation, så kan det leda till att vi ser på oss själva och vårt normala mänskliga lidande med sjukdomens glasögon.
Att öppna upp och berätta om sina besvär har också i kampanjer hyllats som modigt och eftersträvansvärt. Det finns idag en stor mängd influencers som berättat om sin ångest, neuropsykiatriska funktionsnedsättning eller sitt beroende av droger. Dessa personer är inflytelserika, särskilt för ungdomar, och har för sin öppenhet fått beröm och bekräftelse. Detta riskerar att förstärka en kultur som främjar övertolkning.
Det oroväckande med deras hypotes är att den är cyklisk. Ökade rapporterade besvär, oavsett om det beror på ökad förståelse för sina verkliga besvär eller övertolkning, leder till fler kampanjer och ansträngningar som fokuserar på psykisk ohälsa. Om vi fastnar i denna onda spiral kan det vara svårt att ta sig ur den.
Lucy Foulkes är noggrann med att påpeka att inget av detta innebär att vi ska sluta ta ungdomar på allvar. Psykiatriska besvär existerar på ett kontinuum och ingen blir hjälpt av att vi urskillningslöst avfärdar alla ungdomars klagomål som övertolkning. Det finns en risk att pendeln svänger för starkt åt andra hållet i samhällsdebatten och vi får en överdriven och onyanserad kritik av allt psykiskt lidande.
Här känns det också viktigt att påpeka att denna hypotes – än så länge – bygger på relativt lite empirisk data. Tyvärr har forskningen inte hängt med i den stora förändring som skett. Det gör det ännu svårare att prata om dessa frågor då väldigt mycket blir spekulation. Visst är det troligt att en del övertolkar sin ångest, men hur många? Hur stor del av den ökade prevalensen av oro, stress och ångest kan vi härleda till övertolkning kontra ökad förståelse? Ingen vet.
En sak som är säker är att ansatser att förebygga psykisk ohälsa i våra skolor eller öka kunskapen om psykisk ohälsa i samhället inte är riskfria. Det innebär att alla som förespråkar detta bör vara noggranna i sin kommunikation och våga lyfta för- och nackdelar. Människors intuition att mer prevention och kunskap alltid är bättre kan leda oss fel och skapa mer lidande. Så för varje kampanj som vill införa psykisk hälsa på schemat så behövs en kampanj som frågar: vad kan bli de negativa konsekvenserna av det?
/Magnus
Bra text! Mitt intryck är att det blivit mindre stigmatiserat att prata om psykisk ohälsa i dess lindriga form, men inte psykisk sjukdom. Hur många människor med schizofreni eller manodepressiv sjukdom ser vi i media?
Om att fråga efter symptom på ångest är något jag funderat på. Vilken effekt har Folkhälsomyndighetens regelbundna frågor till befolkningen om psykisk hälsa? Mår vi bra av att få höra om hur dåligt unga mår? Tveksamt. Lägg därtill hobbypsykologers idéer på sociala medier om trauma, tics, könsdysfori och man får en perfekt storm.
Bra text på ett viktigt tema!
En reflektion när jag läste om resultaten från preventionsstudien var att de utifrån ett MCT-perspektiv inte upplevs som särskilt konstiga. Ifall ett hälsosamt psyke är utrustat med välfungerande självregleringsmekanismer för att hantera obekväma upplevelser på så riskerar sådana breda insatser att hos många störa den självregleringen. En sådan preventiv insats kan ju tänkas råka skapa ohjälpsamma metakognitioner (t ex "negativa tankemönster kan vara farliga för min hälsa" eller "det är viktigt att jag ofta känner efter kring hur jag mår psykiskt") som leder till överdriven hotmonitorering, oro/ruminering och maladaptiva copingstrategier (dvs det som i MCT benämns som cognitive attentional syndrome eller CAS) såsom det undvikande som beskrivs i texten ovan.