I ett tidigare inlägg behandlade vi kortfattat några forskningsresultat relaterade till alliansen, samt vanliga argument som ofta framförs i diskussionen om detta ämne.
I detta inlägg fokuserar vi mer på träningens och utbildningens roll inom alliansen, samt framtidsutsikter för dessa områden.
Behandlarens intuitiva förmåga i att skapa allians
Behöver man verkligen träna på detta? Det är en rimlig fråga att ställa inför dagens ämne. Vissa behandlare verkar intuitivt lyckas hantera utmanande situationer som kan hota alliansen under behandlingen, vilket framgår av studier jag hänvisade till i fotnoterna i mitt senaste inlägg. Där beskrivs ett standardiserat test för behandlares förmåga att etablera allians, vars resultat tyder på att dessa färdigheter är relativt stabila redan från utbildningens början och förutspår hur väl man lyckas hjälpa sina patienter över tid.
Samtidigt saknar många behandlare denna intuitiva förståelse för bästa sätt att agera, särskilt i svåra situationer som när en patient är arg, undanhåller kritik eller är passiv i terapin. Vissa behandlares intuition kan till och med leda dem fel. Därför är det, som jag tidigare nämnt, ett etiskt krav för vår profession att säkerställa att alla legitimerade psykologer besitter en kompetensnivå som upprätthåller allmänhetens förtroende.
Problem med nuvarande utbildning och praxis
Det vore alltså önskvärt med en systematiserad screening och träning för behandlare som behöver förbättra sin förmåga att skapa en terapeutisk allians. I bästa fall vore detta en kontinuerlig process under hela yrkeskarriären. Ett logiskt första steg är att börja screena under grundutbildningen. Även om alla som studerar psykologi inte nödvändigtvis siktar på kliniskt arbete, är det avgörande att de som får legitimation besitter kompetens som minskar risken för patientskador.
Under grundutbildningen får studenterna ofta grundläggande träning i samtalsteknik, där det finns en teoretisk möjlighet att underkännas om man inte når upp till en viss kompetensnivå. Men i praktiken är bedömningssituationerna och examinatorerna ofta välvilligt inställda, både under grundutbildningen och i mer avancerade kurser. Denna välvilja är förståelig, då nervositet och konstlade bedömningssituationer kan dölja studenternas verkliga förmågor. Även under PTP-tjänstgöringen är granskningen av färdigheterna ofta mild, med som högst några få observationer av samtal, förutsatt att handledaren har tid till detta.
Detta problem med bristande översyn har praktiska konsekvenser. En minoritet av behandlare lyckas konsekvent inte hjälpa sina patienter, ofta på grund av otillräcklig förmåga att etablera en god arbetsrelation.
Anledningen till att fokusera på detta är inte för att utesluta någon eller behålla exklusivitet inom yrket, utan snarare av patientsäkerhetsskäl. Jag vill att färre människor som besöker en psykolog ska uppleva att de blir missförstådda, inte lyssnade på eller oförmögna att få hjälp. Det är en smärtsam upplevelse som tyvärr är alltför vanlig. Det är även ännu okänt hur sådana negativa erfarenheter påverkar patienters möjligheter att dra nytta av framtida behandlingar om de återvänder till vården.
Forskningsgap och behovet av utveckling
Utmaningarna för att förbättra utbildningspraxis går utöver att bara ändra kursmålen. De flesta universitet skulle sannolikt införa utökad alliansträning om det fanns goda bevis för dess effektivitet och tillräckliga resurser för undervisning och bedömning. Tyvärr saknas det fortfarande tydliga, forskningsbaserade metoder för att träna alliansförmåga. Som jag nämnt tidigare, är 'Alliance Focused Training' ett lovande koncept med viss evidens. John Norcross referensverk om psykoterapeutiska processer ger alliansbrott statusen 'potentially efficacious' i att påverka behandlingsresultat. Det är dock viktigt att vara försiktig med logiken, en process kan vara forskningsbaserad i behandling utan för att för den delen vara forskningsbaserad i sin utbildning eller träning för behandlare.
Det görs absolut framsteg inom området. En “multi-site RCT” för att utvärdera 'Alliance Focused Training', inklusive dess effekt på patientutfall, är planerad. Likaså är 'deliberate practice' ett hett ämne, och i Danmark planeras en RCT med fokus på 'Facilitative Interpersonal Skills', där alliansbyggande färdigheter ingår.
Det finns dock mycket mer som kan göras. Som med många forskningsfrågor, är gapet mellan forskning och praktik ett hinder. Vissa psykologer där ute arbetar aktivt med att förbättra sina färdigheter, ibland även i kombination med 'Routine Outcome Monitoring'. Dessa fall erbjuder en värdefull datakälla för hela fältet, om bara forskare och kliniker kunde hitta varandra för ett samarbete i ett tidigt skede och vidtar de nödvändiga åtgärder för vetenskaplig publicering, såsom etikansökningar och informerat samtycke.
Potentialen i att träna alliansförmåga
Varför diskutera något som saknar omfattande forskningsstöd? Det är en rimlig frågeställning som ni kanske funderar över. En anledning är bristen på starka forskningsbaserade alternativ. I ett av kommande inlägg ska jag belysa den komplexa och överraskande forskningen kring psykoterapiutbildning överlag, som inte är så entydig som man kan tro. Det är uppenbart att det behövs starkare studier inom alla områden av psykoterapiutbildning, inklusive alliansbyggande och hantering av alliansbrott.
Ett annat argument är värdet av att börja med det vi redan vet. För att förbättra psykoterapiresultaten kan det vara fördelaktigt att identifiera dess grundläggande komponenter. Alliansen är en av de mest framträdande aspekterna. När det gäller specifika behandlingsmetoder blir bilden mer komplex, med över hundratals metoder och begränsad förmåga att meningsfullt skilja mellan deras komponenter.
En ytterligare viktig punkt är att de färdigheter som krävs för att skapa och upprätthålla en stark allians är unika för psykologyrket. Deklarativ kunskap kommer fortsätta minska i värde i takt med ökad användning av AI, vilket innebär att ren faktakunskap blir mindre värdefull. Detta är en utmaning som delas med läkarkåren och andra yrken. De som hävdar att psykologer är ett framtidssäkrat yrke hänvisar oftast till de relationella färdigheter som är värderade och efterfrågade i möten med människor som mår dåligt. Det är isåfall på tiden att vi börjar bevisa att psykologer värdesätter, besitter och tränar på sådana färdigheter i en mer konkret form än andra yrkesgrupper.
Att vi som skrå väljer att fokusera på att psykologer ska bli skickligare på att etablera, reparera och omarbeta allianser på ett systematiskt sätt är att tydliggöra en unik kompetens som leder till att fler människor får effektiv hjälp.
Sammanfattning och uppmaningar
Vissa behandlare gör intuitivt rätt i alliansbyggande och allianbrott
Vi är inte heller särskilt bra på att fånga upp bristande förmåga.
Det saknas i dagsläget goda forskningsbaserade ramverk för att träna.
Om vi skulle träna i alliansförmåga så skulle man kunna stärka det faktum att psykologer har vissa unika förmågor som spelar roll.
Satsa på bra forskning i området: Det finns ett tydligt behov av mer studier för att fastställa effektiviteten av olika utbildningsmetoder. RCTs (randomiserade kontrollerade studier) kan såklart ge mer robusta bevis för vilka metoder som är mest effektiva men det finns mycket man kan göra som inte är fullskaliga RCTs. Pilot-studier, SCED, Case-studies bygger upp momentum och ger möjlighet att förfina metoden inför större studier.
Stärka kopplingen mellan forskning och praktik: Det vore bra att bygga starkare broar mellan forskare och praktiker. Ni som själva är i framkanten av arbetet med att mäta och förbättra era insatser i er egna kliniska praktik, kontakta en forskare och försök inled ett samarbete. Ofta är det ett lika starkt intresse från båda håll.
Reflektera över psykologrollens framtid: Slutligen är det viktigt att reflektera över hur psykologyrket kommer att förändras i framtiden. Psykologer kommer behöva erbjuda något som generativ AI inte kan och min gissning är att detta kommer innebära relationella och interpersonella färdigheter, dessa färdigheter bör kultiveras genom utbildning och praktik.
/Osame
Tack för en bra blogg.
Jag har såsom många andra psykologer och era följare tänkt mycket på detta hur vi kan bli bättre, när träning i metoden inte verkar göra oss effektiva. Ju mer jag läser och tänker desto mer hopplös bli jag dock.
Jag tror att i praktiken kan vi inte bli bättre. För att bli bättre krävs det ansträngning och träning, vilket det saknas förutsättningar för inom vården och att människan är lat och energisparande till sin natur. Jag fick kännedom om en enhet som infört deliberate practice på en hel vårdenhet, med följden att hälften slutade på grund av den belastning det medförde. Stressade terapeuter är förmodligen sämre terapeuter också så förmodligen blev effekten i behandlingarna inte bättre.
Om vi inte kan bli mer effektiva med metod träning och det är för ansträngande att bli bättre i interpersonella färdigheter kan vi dock ställa oss andra frågor tycker jag:
Diagnostik: kan vi förbättra våra diagnostiska processer och bli bättre på att behandla samsjuklighet? Eller kan vi bli bättre på att "pricka rätt"?
Prioritering: kan vi bli bättre på att sortera ut patienter som inte kommer ha någon nytta av behandling och därmed prioritera resurser bättre?
Snabbhet: Kan vi utveckla mer effektiva korta behandlingar?
Organisation: Kan vi bli bättre på att skapa bra arbetsmiljö för terapeuter och få effekt därigenom?
Enkelhet: Kan den interpersonella träningen skötas på ett enklare sätt som faktiskt går att applicera?