Psykoedukation och att berätta en bra historia
Vart går gränsen mellan vilseledande och hoppingivande?
Att nå genom bruset med sin forskning blir svårare och svårare. Det publiceras ett oöverblickbart antal vetenskapliga artiklar i ett allt snabbare tempo. För att ändå sticka ut med sitt spännande resultat har forskare uppmuntrats av universitet och vetenskapliga tidskrifter att ta hjälp av kommunikatörer för att genom storytelling skapa uppmärksamhet. Om du kan presentera din forskning med ett spännande narrativ kommer du att locka läsare, lyder logiken. Det kanske säger sig själv att metodologiska svagheter i din studie inte får första parkett i ett sådant scenario.
Detta tankesätt har med rätta kritiserats av bland annat Stuart Ritchie. Forskning ska presenteras på ett transparent och tydligt sätt, där metoden bör stå i centrum. Det är, förhoppningsvis, ett tydligt exempel på när vi kan vara överens om att hype och säljiga rubriker bör stå tillbaka. De studier som är enklast att berätta en enkel och fängslande berättelse om, är inte nödvändigtvis de som är viktigast eller som har störst chans att replikeras av oberoende forskare.
Jag funderar på detta efter ett patientbesök, där jag gett psykoedukation om en psykiatrisk diagnos och dess behandling utifrån ett KBT-perspektiv. I någon mån uppmuntras vi ju i att använda oss av bra storytelling för att “sälja in” en förklaringsmodell för patienten. Dels ska vi skapa hopp hos patienten om att vår behandling kan fungera för dem, dels måste vi förenkla för att det ska bli förståeligt även om man inte läst fem år psykologi på universitetet. Vår rational bör därmed vara en bra story.
Med det i åtanke kan man fundera på vart gränsen går och hur stora friheter vi tar oss när vi presenterar vår rational. Det vore å ena sidan helt orimligt att ta fram en kursbok och börja hålla en föreläsning där vi samvetsgrant redogör för varenda nyans i vår teoretiska förståelse av exempelvis depression, dess prognos, vår behandlings genomsnittliga effekt och prediktorer för positiva utfall. Det vore dock lika orimligt att, med hopp om att maximera placebo-effekten, börja sälja in en bra story som helt saknar verklighetsförankring. Till exempel att vi suttit i ett magiskt rum fyllt av kristaller som under hela samtalet fyllt på patienten med värdefull energi som omedelbart kommer få hen att må bättre.
Habitueringskurvan har ju varit en stapelvara i varje KBT-terapeuts psykoedukations-kost sedan Hedenhös. Tanken att exponeringsbehandling behöver skapa habituering för att ge effekt har ifrågasatts av bland annat Michelle Craske i sin inflytelserika artikel om inhibitorisk inlärning, men lever sannolikt vidare i kursböcker, självhjälpsböcker och på whiteboards över hela världen. Den har en pedagogisk enkelhet och kan säkerligen motivera patienter till att utföra exponeringsövningar. Samtidigt är den en förenkling som i värsta fall vilseleder och går tvärt emot patientens egna erfarenheter. Omgiven av habitueringar, någon?
Ett annat dilemma är den om förväntad behandlingseffekt. Vi vill såklart skapa ett narrativ där patienten genom terapi kan uppnå sina mål, minska sitt lidande och blomstra i sitt liv. Samtidigt vet vi ju att många terapier misslyckas, oavsett vad vi lägger in i det ordet. Ibland har vi till och med siffor på hur många som uppnår en signifikant förbättring (eller inte) av vår behandling. Dessa siffror är såklart av största intresse för patienter, men de saknar ofta kunskapen för att kunna sätta siffrorna i sitt sammanhang. Begrepp som klinisk signifikant, remission och reliabel förändring är omstridda bland även de mest pålästa experter. Så hur kan vi förvänta oss att våra patienter ska kunna tolka dessa koncept?
Den kanske största fördelen alternativmedicinare har är att slippa den här typen av dilemman. Där är narrativet allt. Skapa en bra historia och kör all in på den. Inga nyanser, tveksamheter eller “vi behöver mer forskning”. Alla dina besvär beror på skeva energier/fel bakterieflora i tarmen/chakran ur balans/att Saturnus står i fel läge. Med en sådan enkel och tydlig story är det inte konstigt att de är så bra på förväntanseffekter!
Jag tror att ett stort problem är att vi helt enkelt inte vet varför våra behandlingar fungerar. Det finns mer eller mindre vetenskapligt förankrade teorier och modeller, men forskningen på medierande faktorer i psykoterapi är fortfarande i sin linda. Eftersom våra behandlingar, som alla innehåller flera olika specifika och gemensamma faktorer, på gruppnivå fungerar leder det oss till att inte tänka för mycket på om vår rational stämmer för patienten som sitter framför oss.
Vi ger oss själva därför carte blanche för att självsäkert beskriva habitueringskurvan som en naturlag, då vi kan vara ganska säkra på att om patienten väl genomför exponeringsbehandlingen kommer den att fungera. Och vad är ett realistiskt alternativ?
Jag kan bara inte skaka av mig den obehagliga känslan av att jag och kristall-terapeuten har lite för mycket gemensamt.
/Magnus
Jättebra inlägg om en ständigt närvarande utmaning i kliniskt arbete. Jag gör nu ett aktivt försök att hålla mig ifrån att habitueringskurvan ska hamna på whiteboarden, men tycker att det är svårt att förmedla inhibitory learning-perspektivet på ett lika pedagogiskt hjälpsamt sätt. Kanske inbillar jag mig, för att rättfärdiga ett eget undvikandebeteende, att det är svårare i mitt arbete med barn och ungdomar. Är tacksam om någon har förslag på formuleringar, eller andra tankar för vidare inspiration!
Ett annat ofta förekommande psykoedukativt inslag i KBT som skaver hos mig är något som ibland uppstår när vi använder oss av evolutionärpsykologiska modeller. Att prata om starka känslor (rädsla, glädje, äckel osv) som generellt vägledande och främjande av god evolutionär fitness tycker jag inte är problematiskt, tvärtom, men ibland drar vi det i min erfarenhet längre än så. När vi börjar uttala oss om förhistoriska samhällsstrukturer - egalitära (alternativt brutala) samlar- och jägarsamhällen i grupper om ett par dussin, eller allmänt om livet på s a v a n n e n - reproducerar vi uråldriga idéer som vad jag förstår är felaktiga utifrån modern läsning av mänsklig historia. Just nu läser jag "The Dawn of Everything" av Graeber & Wengrow, i vilken författarna utifrån arkeologiska fynd bl a driver tesen att människan under de många, många år innan den så kallade agrikulturella revolutionen inte alls enbart levt i samlar- och jägarsamhällen, utan snarare experimenterat friskt med olika samhällsstrukturer sett t ex till boendeform, metod för införskaffande av mat, gruppstorlekar, normer, grad av centralisering osv. Det vi säger om "livet på savannen", menar de, är en kraftig förenkling som vanvördar de människor som levt före oss (och dessutom begränsar vår fantasi kring vilka levnadsformer som är möjliga).
Även här finns det en stark lockelse i att berätta en bra historia som får klienten att tro på behandlingen, men någonstans måste vi också ta ansvar för att inte lära ut till klienter för stora förenklingar (eller direkta felaktigheter) som dessutom egentligen inte alls ryms inom ramen för vår psykologexpertis.