I ett samtal jag hade med en vän som är ingenjör berättade jag att man är säker på att psykoterapi funkar men att man inte vet hur den funkar. Han såg förundrad ut och svarade
“Hur kan det vara så? Man börjar väl alltid med hur något funkar först?”
I det svaret fanns en klarsynthet som många i vårt fält tappat. Självklart bör man börja med hur något funkar innan man går in på alla de oändliga frågorna av dissemination och effektivisering som det spenderas pengar på nu. Vi har tillsammans lärt oss att ignorera denna besvärliga fråga och hoppas på att den löser sig längre fram av någon, någonstans.
För att bryta den vanan kommer här ett extremt förkortat försök till att bemöta frågan. Då det är nedskalat i både omfång och precision bör detta kanske ses som en primer på ämnet.
Vad är de vanligaste förklaringarna till hur psykoterapi funkar och vad kan man ta med sig från dem?
1. Placebo – Ett argument är att psykoterapi funkar genom placebo. Placeboeffekten och i förlängning olika typer av förväntanseffekter är en väldokumenterad effekt som har visats påverka viktnedgång, muskeltillväxt, immunförsvaret, smärtupplevelser och även ens faktiska riskprofil för hjärtsjukdomar[1] Det vanligaste bruket av placebotermen används i samband med smärtupplevelser. Psykisk ohälsa är nära besläktad med smärta och det bör därför inte vara särskilt konstigt att tänka sig att placeboeffekten kan vara en del av psykologisk behandling. Det kan här vara värt att nämna att ibland ser man studier som hävdar att man har kontrollerat för placebo i psykologisk behandling. Detta är idagsläget ett ologiskt uttalande just på grund av frågan vi diskuterar; nämligen hur psykoterapi fungerar. Placebo definieras som ett ospecifikt verkningsämne som ska kontrasteras mot ett specifikt verkningsämne där mekanismerna är kända. Det saknas idag specifika verkningsämnen i psykoterapi. För en djupare diskussion av denna fråga så rekommenderas en utmärkt artikel av Irving Kirsch[2].
2. Socialkonstruktivism - Ett annat perspektiv kan beskrivas som socialkonstruktivistisk. Det vill säga att psykoterapi fungerar genom att människor konstruerar sin verklighet. Ibland konstruerar man sin upplevelse som sjuk. Man upplever sig själv eller sina upplevelser som anormala och inrymmande skada för sig själv eller annan. Det psykoterapeutiska arbetet ligger då i att konstruera en annan verklighet ihop med patienten. Kanske en verklighet där depressionen inte beror på ens dåliga gener utan i stället på valbara beteenden som patienten har kontroll över. Eller att ens ångest beror på tidigare obearbetade trauman som när de arbetas på med en annan människa tillsammans med de sanktionerade ritualerna behandlaren utövar kan vara läkande. Patienten anammar eller ko-konstruerar terapeutens sätt att förstå världen och genom denna nya förståelse minskar patientens lidande [3].
3. Specifika faktorer – Detta är perspektivet som de flesta är bekanta med och det perspektivet som vi oftast marineras i som kliniker och deltagare i fältet. Detta perspektiv hävdar att psykoterapi fungerar genom de specifika teoretiska mekanismerna som framförs. Det vill säga - kognitiv terapi fungerar genom kognitiv omstrukturering av negativa tankar, livsregler och scheman. Beteendeterapi fungerar genom att ändra på betingelserna för förstärkare och försvagare. Humanistisk terapi fungerar genom Rogers “core conditions” etc. Det som kan sägas här är att det finns nära till 400 psykoterapimetoder och nästan samtliga hävdar egna förmodade förändringsmekanismer. Ytterligare har de senaste översikterna av psykoterapimetoder inte kunnat påvisa att specifika faktorer i särskild utsträckning bidrar till förbättring i psykoterapi[4][5]
4. Gemensamma faktorer – Detta perspektiv hävdar att faktorer som är gemensamma för olika behandlingsmodeller står för patientens förbättring i psykoterapi. Till viss mån kan nog ingen sensibel person förneka det. När vi har uppåt 400 metoder är det orimligt att förmoda att de alla skulle ha helt unika förändringsmekanismer. Frågan handlar istället om hur väldefinierad man önskar titta. När människor tar detta till sin extrema form talar de om alliansen och säger ”relation före metod”. Detta är säkerligen inte vad forskningen visar. Varför skulle relationen enbart vara överordnad allt annat? Men vad är egentligen de gemensamma faktorerna? Det är så kallat TBD[6]. Om de specifika faktorerna kan kritiseras för att vara för differentierade och ibland vetenskapligt rent felaktiga så kan kritiken mot de gemensamma faktorerna vara att de är diffusa och ospecificerade. Beroende på ens egna vetenskapsfilosofiska idéer kan man anse att de gemensamma faktorerna är i stort desamma som återges i det socialkonstruktivistiska perspektivet. Eller kan man som Steven Hayes och Stefan Hofmann gjort och slå ihop ett gäng KBT processer och hävda att detta är transteoretiska och gemensamma faktorer som förklarar psykoterapins effekt.
5. Sammanblandning av gemensamma och specifika
6. Alla ovanstående
När man är verksam som psykolog och går på en vidareutbildning kommer det nog enbart att talas om specifika faktorer. Föreläsaren kommer försöka sälja in sin egen modells teoretiska förträfflighet och hur just dina patienter passar in under dessa förklaringar. När man är student tentar man av olika modeller för social fobi, depression etc. och beroende på ens universitet kanske man får några seminarier om gemensamma faktorer och dess påverkan.
Men när pratar vi egentligen om placeboeffekter och socialkonstruktuvism? Och varför gör vi inte det? Det är verkligen inte så att debatten är över och att specifika eller gemensamma faktorer har vunnit [7]. Man kan till och med säga att placeboeffekten som förmodad mekanism har en stärkt teoretisk ställning då den har sådan stark konvergent validitet inom biologin, medicin och övriga fält [8]. Vissa behandlare tycker ibland att det är tråkigt att vi skulle vara ”placebologer” och delvis kan jag förstå det. Men undersök det lite närmare, varför skulle det vara så att det krävs mindre skicklighet att ge en väldigt potent dos av placebo[9]? Det krävs en hel del skicklighet att väcka hopp hos en deprimerad patient, eller att skapa en alternativ förklaring till en persons trauman som de upplever definierar hela deras väsen. Detta är konkreta färdigheter som vi vet att behandlare varierar i på ett systematiskt sätt och jag tycker det finns goda argument för att man kan träna på dessa färdigheter.
Vidare blogginlägg kommer förhoppningsvis ytterligare belysa dessa färdigheter
/Osame
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6874306/
[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15827992/
[3] https://www.adlibris.com/se/bok/practicing-psychotherapy-in-constructed-reality-9781498552264
[4] https://www.wiley.com/en-us/Bergin+and+Garfield%27s+Handbook+of+Psychotherapy+and+Behavior+Change%2C+7th+Edition-p-9781119536581
[5] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550721/
[6] To be determined
[7] [7] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550721/
[8] https://www.adlibris.com/se/bok/placebo-effects-9780198843177
[9] https://www.bmj.com/content/336/7651/999/
Grymt inlägg!!!