Fattigdom och funktionsnedsättning

Absoluta och relativa perspektiv på lidande

En återkommande debatt i svensk politik gäller den kring absolut kontra relativ fattigdom. Absolut fattigdom innebär en inkomst som gör det svårt att ha råd med nödvändiga utgifter, så som mat, hyra och hygienprodukter. Relativ fattigdom handlar istället om hur ens inkomst förhåller sig till den genomsnittliga inkomsten i landet, där exempelvis 60 procent av medianinkomsten används som jämförelsevärde. I absoluta termer har Sverige få och ett minskande antal människor som räknas som fattiga, medan vi i relativa termer kan se en ökning. 

Hur vi ska förstå och tolka dessa förändringar skiljer sig åt beroende på vår ideologi och våra värderingar. Vissa menar på att den absoluta fattigdomen är den enskilt viktigaste, och att vi kan tillåta oss att den relativa fattigdomen ökar, så länge som dessa relativt fattiga personer kan ha tak över huvudet och mat på bordet. Andra trycker på att det bör finnas en samhörighet i samhället där staten ska se till att skillnaderna mellan fattiga och rika inte ökar för mycket, då det leder till splittring och sociala problem.

På precis samma sätt som högern och vänstern slåss om hur fattigdom ska definieras och förstås, finns en infekterad debatt inom psykiatrin som framkallar lika starka känslor: den om funktionsnedsättning. Detta mystiska ord som ofta används, men sällan definieras. Arbetar man på något sätt med psykiatrisk diagnostisering så har man tvingats till att fundera mycket på vad detta ord egentligen betyder. 

Varför då? Jo, för att alla psykiatriska diagnoser enligt våra diagnosmanualer (DSM-5 eller ICD-10 beroende på om vilken akronym-gud du tillber: APA eller WHO) kräver att patienten upplever en funktionsnedsättning. Lite förenklat gäller att om patientens symtom (t.ex. nedstämdhet) inte leder till en funktionsnedsättning (t.ex. svårigheter att klara av jobbet) ska diagnos inte ställas. Det kan låta självklart, och är i vissa fall det, men ett flertal svåra frågor dyker snabbt upp.

Det första du behöver göra är att konstatera att ett (eller flera) symtom förekommer. Detta är egentligen ditt minsta problem. Symtom är ofta subjektiva upplevelser som patienter berättar om (exempelvis ångest eller oro), eller beteenden som går att observera (exempelvis att patienten ter sig trött och nedstämd). Patienten berättar som sina symtom, du registrerar dem. Klappat och klart. Därefter kommer den klurigare frågan om det förekommer en funktionsnedsättning (eller kliniskt signifikant lidande, inte heller helt lätt-definierat). 

För ett ungefär två år sedan startade en debatt efter en artikel publicerades i läkartidningen. Artikeln argumenterade för att utredningar av ADHD tydligare behövde prioriteras för de med större funktionsnedsättningar. I en kolumn i Dagens Medicin skrev sedan Adel Abu Hamdeh om hur en utbildad läkare väl inte kunde ha ADHD, givet att hen klarat av en av de tuffaste utbildningarna Sverige erbjuder. Denna krönika gav många mothugg, där man menade på att läkare självklart kan ha ADHD och lida av det i allra högsta grad.

Bakom denna debatt gömmer sig vad jag anser är en vitt skild syn på vad funktionsnedsättning är. Att denna skillnad inte lyfts fram gör att debattörerna prata förbi varandra. Det är synen på funktionsnedsättning som en absolut eller relativ entitet.

I den absoluta versionen ska en funktionsnedsättning leda till svårigheter att klara av sådant som många av oss kan ta för givet. Det handlar om att kunna behålla ett jobb, upprätthålla relationer med andra människor och sköta ett hushåll. Enligt denna syn så finns det en lägsta nivå, likt en ekonomisk lägsta nivå som innebär att ha mat på bordet och tak över huvudet, som bör gälla för alla. Det är ett jämlikt synsätt som gäller oavsett vilka föräldrar du fick eller din inkomst. Det gör det också betydligt enklare för personen som ska ställa diagnos, då kriterierna blir tydligare och mer objektiva. 

Ett subjektivt synsätt på funktionsnedsättning ställer istället patientens nuvarande funktion mot en tidigare, eller hypotetisk, funktion som patienten borde uppnå givet hens förutsättningar. Patienten kanske klarar av att sköta sitt jobb, laga mat, städa, träffa vänner och träna – men på en nivå som är mycket lägre än hen är van vid. Ett stort lidande kan uppstå då livet inte lever upp till ens förväntningar, även om man på ytan “klarar sig”. Detta synsätt fångar upp betydligt fler personer som mår dåligt och har problem. Det innebär att fler kan erbjudas hjälp för att hantera sina psykiska besvär. Det är dock betydligt luddigare i kanterna och ställer högre krav på den som gör bedömningen.

För hur vi än vrider och vänder på det kommer vi aldrig hitta en objektiv mätsticka som talar om för oss vad en individ “borde” klara av. Dessutom förändras samhället hela tiden. Mycket bläck har gått åt för att skriva om hur skolans fokus på kritiskt tänkande, grupparbete och reflektiva förmågor missgynnar vissa elevgrupper. Många arbeten ställer idag högre krav på sociala förmågor, flexibilitet och problemlösning. Samhällets individfokus med krav på att vi ska bli vår egen lyckas smed genom hårt arbete lämnar inte mycket utrymme till misslyckanden. Om man inte klarar av de krav på framgång som ställs i vårt samhälle, vart kan man vända sig för botgöring? 

I skärpunkten mellan samhälle och psykiatri dyker svåra och viktiga frågor upp som inte enskilt kan besvaras av vetenskapliga studier. Om samhället ställer högre och högre krav på våra exekutiva förmågor, stresshantering, emotionsreglering och sociala färdigheter – vid vilken punkt ska den psykiatriska förklaringsmodellen användas?

Om man klarar av att jobba som läkare, men betalar ett högt pris på andra områden i sitt liv, ska man då förväntas ta ett “enklare” jobb? Om man hade jobb som krävde mindre av en, skulle man kunna omvandla en del av den sparade kraften till att klara av hushållssysslor som annars missas? Eller om man gick ner i arbetstid, skulle man kunna få det enklare att få tid till träning och att umgås med vänner? Kort sagt: vilka uppoffringar kan vi kräva av en människa innan vi talar om att en funktionsnedsättning finns?

Jag har inget självklart svar på denna fråga.

Min poäng är snarare att jag tycker det är viktigt att vi är överens om vad vi menar med funktionsnedsättning, både i debatten och på den psykiatriska mottagningen.

/Magnus