Elefanterna i rummet - Kompetens och följsamhet
Om rollen av trogenhet till och kunskap om en behandlingsmetod
Vad är kompetens och följsamhet?
Kompetens är skickligheten hos en terapeut på en viss behandlingsmetod och följsamhet är hur väl terapeuten följer den föreskrivna manualen för en behandling. Terapeuterna bedöms av en tredje part, en expert på metoden, som lyssnar på inspelning eller tittar på video av terapeutens sessioner. Antagandet man gör är att det finns en sann effekt av behandlingsmodeller som kommer fram endast när man utför den enligt föreskrift.
Vad visar forskningen?
En väldigt känd meta-analys av Webb et al (2013) på 36 studier visade ingen signifikant koppling mellan vare sig kompetens eller följsamhet till patientutfall. Zarafountis et al (2014) fann en signifikant effekt av kompetens men inte någon effekt av följsamhet på patientutfall. Collyer et al (2019) undersökte samma fråga gällande individuell terapi för barn och ungdomar. De fann inga signifikanta resultat mellan kompetens och följsamhet och utfall. Förra året kom det ut en meta-analys av Power et al (2022). De fann likt övriga studier ingen effekt av följsamhet men de fann en liten effekt av kompetens. Dock försvann denna effekt när man gjorde metodologiska kontroller och tog i beräkning terapeutens variabilitet. De fann dock en måttlig effekt av något de kallar metodtrogenhet eller “integrity”. Man skulle kunna göra många olika slutsatser kring det fyndet men i och med att det var endast 7 studier inkluderat i ”metodtrogenhet” gruppen och att det i själva verket inte skiljer sig från kompetens-begreppet på ett nämnvärt sätt så låter jag det vara osagt för tillfället.
Ett möjligt motargument man ibland hör kring dessa fynd är att effekten av kompetens/följsamhet rimligtvis bör vara liten då det finns många saker som påverkar utfall för patienten (Power et al., 2022), vilket är sant. Dock borde effekten i alla fall kunna upptäckas konsekvent. Jämför exempelvis resultaten inom detta fältet med forskningen på den terapeutiska alliansen. Alliansen visar i princip utan undantag en liten effekt på patientutfall oavsett sammanhang eller konstellation på terapin (Fluckiger et al., 2018). Om effekten av terapi kommer ifrån en korrekt applicering av en behandlingsmodell borde den vara likväl konsekvent.
Intressant nog kan man faktiskt hitta ett antal studier som undersökt alliansen som mediator mellan skattad kompetens och patientutfall och de fann att styrkan av den terapeutiska alliansen förklarade relationen mellan kompetens och utfall (Impala et al., 2021; Weck et al., 2014). Samma resultat kan faktiskt hittas gömt i tabellerna för den senaste nämnda meta-analysen gällande de studier som kontrollerade för alliansen (Power et al., 2022)
Samtidigt kan man i enskilda studier hitta intressanta fynd. Såsom det faktum att det fanns signifikanta skillnader i utfall finns mellan de som skattas allra högst i kompetens och de som skattas allra lägst (Branson et al., 2015).
Om man bortser från det faktum att det är ett post-hoc fynd som författarna valde att skriva med i abstrakten tror jag ändå att den mest rimliga slutsatsen man kan göra är att man, som terapeut, förmodligen behöver någon form av grundläggande kompetens för att verka trovärdig, kunna erbjuda koherenta förklaringar för patientens lidande och organisera sitt tänkande. Dessa faktorer bidrar sannolikt till bättre resultat i patientutfall.
Hur man än vänder och vrider på detta forskningsområde verkar en slutsats vara ofrånkomlig för mig. Om psykoterapi erhöll sin effekt från att korrekt applicera specifika behandlingstekniker för specifika problem borde korrelationen mellan skattad kompetens och patientutfall vara stark och konsekvent. Det är den demonstrativt inte.
Vad betyder detta?
Kompetens och följsamhet är likt erfarenhet ständigt närvarande i vårt koncept om vad det innebär att vara en bra psykolog. Våra vårdplaner bygger på rätt metod till rätt diagnos, man ska ha kunskap i specifika metoder för att erhålla en viss position, man erbjuds föreläsa och handleda beroende på ens upplevda kompetens i KBT,IPT,PDT osv. Exakt hur sambandet mellan behandlingsmetoder och förändringsprocesser/behandlingsutfall ser ut vet vi inte, men de resultat vi har idag pekar inte mot att ju bättre du är på en metod desto bättre resultat får du. Jag upplever inte att diskursen vi har inom kåren reflekterar det faktum, det verkar snarare vara tyst överenskommet att låtsas som att motsatsen är bevisad. Av den anledningen tycker jag att kompetens och följsamhet är två elefanter i rummet som det hade varit bra att åtminstone tala om tillsammans.
/Osame