Dags att dumpa begreppet behandlingsresistent depression
Ett nytt paradigm är nödvändigt
Det kommer säkert inte som en överraskning för någon att behandling för depression inte uppnår de resultat vi önskar. Många som får behandling för sin depression rapporterar fortsatta besvär både efter behandling och vid uppföljningsmätningar. Även efter flera på varandra följande behandlingar blir vissa personer inte signifikant bättre i sitt mående. Det är såklart naturligt att därmed vilja fokusera extra mycket på dessa personer och undersöka hur vi kan hjälpa dem – frågan är hur.
Ett sätt att sätta fokus på denna grupp har i psykiatrisk forskning varit att prata om behandlingsresistent depression (Treatment Resistent Depression; TRD). Om du endast hänger med i psykoterapiforskning – snarare än psykiatrisk behandlingsforskning överlag – är det inte ens säkert att du stött på begreppet. Det säger egentligen allt du behöver veta om validiteten hos detta koncept.
TRD definieras nämligen vanligtvis som att en person ej uppnått en signifikant behandlingseffekt efter två behandlingsförsök med enbart antidepressiv medicin. Man klassificerar alltså en persons depression som behandlingsresistent utan att ha erbjudit hen någon form av psykoterapi. Det är minst sagt anmärkningsvärt med tanke på den evidens som finns för psykoterapi vid depression.
I en ny kommentar på en artikel om TRD av metaanalysernas mästare Pim Cuijpers så argumenterar han för att det är dags att dumpa detta begrepp. Artikeln är kort och läsvärd. Flera av de argument han anför är intressanta att lyfta ut och diskutera.
Till att börja med, fakta som tål att upprepas: majoriteten av de personer som får en behandling för sin depression responderar ej, oavsett om det handlar om antidepressiv medicin eller psykoterapi. Att respondera på behandling betyder att personens symtom minskar med ett visst antal procent (ofta 50%) under behandlingens gång. Pim refererar till en ny metaanalys som visar att 41% av patienter med depression responderar efter psykoterapi, 31% efter en medicinsk placebobehandling, och 17% av sedvanlig behandling (Treatment as Usual; TAU).
Om vi istället tittar på det som kallas remission, det vill säga att vara i stort sett helt symtomfri, så är siffrorna ännu lägre. Av patienter med depression är det 26% som uppnår remission efter psykoterapi, 17% av medicinsk placebobehandling, och 12% av sedvanlig behandling.
Procentsatserna ser ungefär likadana ut för antidepressiv medicin, även om det verkar som att kombinerad behandling av psykoterapi och medicin eventuellt ger en något större effekt – särskilt på längre sikt.
Enbart baserat på dessa siffror så är det alltså helt normalt att en betydande minoritet av patienter med depression har fortsatta besvär även efter två behandlingsförsök – oavsett vilken behandling de fått. Dessutom är det så att personer som ej responderat på en tidigare behandling ofta får sämre behandlingseffekt i efterföljande behandlingar, vilket ökar gruppen som klassificeras med TRD.
Detta väcker såklart frågan: är det depressionen (eller värre – patienten) som är resistent eller behandlingen som är undermålig?
Psykiatern, och författare till den populära substacken Psychiatry at the Margins, Awais Aftab har även han nyligen skrivit ett läsvärt inlägg om TRD. Han listar ett gäng frågor man bör ställa sig själv innan man drar slutsatsen att depressionen är “resistent”, t.ex.: Är depressionen det primära problemet? Hur ser patienten på sitt problem? Har jag skapat en stark allians med patienten? Har jag genomfört nödvändiga somatiska undersökningar för att utesluta andra förklaringar? Är patientens känsloläge en naturlig reaktion på sin levnadsmiljö?
Utifrån dessa och andra frågor så framstår TRD onekligen som naivt och onödigt biomedicinskt reduktionistiskt. Samtidigt belyser TRD något som är viktigt: att alla patienter inte responderar på våra behandlingar.
Problemet är alltså inte att forskningen som fokuserat på TRD ställer fel frågor, utan att den fokuserat för snävt på biomedicinska svar. Begreppet TRD har till exempel motiverat forskning på mer intensiva/experimentella medicinska behandlingar så som ECT, ketamin och magnetstimulering (rTMS). Dessa behandlingsmetoder har säkert en plats i vår behandlingsarsenal, men att erbjuda dessa till patienter utifrån tanken att de har en resistent depression – när de inte ens nödvändigtvis fått tillgång till psykoterapi eller andra sociala insatser – är moraliskt tveksamt.
Bortom dessa tveksamheter så fokuserar Pim Cuijpers även på en annan viktig fråga: nämligen att vi trots behandlingsresultat som sett likadana ut under flera årtionden – såväl för psykoterapi som för SSRI – fortfarande inte vet vilken behandling som passar bäst för vem. Forskningen på moderatorer har inte lyckats karva fram några robusta faktorer som går att replikera. Inte heller finns forskning som kunnat visa på i vilken ordning patienter bör få olika behandlingsalternativ. Om man inte responderar av KBT eller antidepressiv medicin, säger det något om vilken behandling man bör ta till härnäst? Idag finns inga tydliga svar.
Att göra dessa typer av studier är dyrt och tar lång tid. För att upptäcka robusta moderatorer krävs ett stort antal deltagare, större än vad någon studie kunnat få ihop hittills. Det kommer antagligen kräva samarbeten mellan ett flertal olika forskargrupper, likt vi har kunnat se i replikeringsprojekt så som Many Labs. Genom att slå samman resurser i större forskningsprojekt kan vi förhoppningsvis äntligen göra ärliga försök att besvara dessa forskningsfrågor.
Vi kan nämligen inte gömma oss bakom att denna typ av forskning är resurskrävande. Med tanke på de resurser som lagts på psykoterapiforskning hittills och de resultat vi idag har så borde det gå att skapa ett konsensus om att förändring behövs. Vi vet efter alla dessa år enbart att ett gäng olika former av terapi har effekt vid depression, men nästan ingenting annat. Ett paradigmskifte är nödvändigt.
/Magnus