När jag gick på psykologprogrammet var det läskigaste momentet jag såg framför mig i yrkeslivet att göra suicidriskbedömningar. Det var så lätt att måla upp ett mardrömsscenario i mitt huvud: Känslan som skulle uppstå av att ha gjort en felbedömning. Ilska, sorg och besvikelse från anhöriga. Kritik från chefer och anmälan till IVO.
Rädslan och oron avtog delvis när jag kom ut i den kliniska verkligheten och mardrömsscenariot inte skedde. Jag fick mer erfarenhet av hur vanligt självmordstankar faktiskt är och hur sällan det mynnar ut i faktisk handling. Jag blev också bekväm med att diskutera dessa tankar på ett mer avslappnat och nyanserat sätt.
Samtidigt fanns hela tiden kvar ett implicit krav om att jag faktiskt måste kunna avgöra när det är på allvar. Visst, många har dessa tankar utan att det leder någon vart. Men som psykolog måste ju jag faktiskt kunna bedöma när det kommer leda till handling! Eller?
Det finns en del som talar för att det är en omöjlig uppgift.
Jag lyssnade nyligen på en intervju med Tyler Black, psykiater och suicidforskare, där han resonerar kring hur han ser på riskbedömning och frågor han får om patienters eventuella framtida suicidala beteenden:
I try to not do impossible things.
People will ask me: ‘Is this person high risk or low risk?’
I don’t know. There’s no way to know.
Han utvecklar sitt svar genom att berätta att 50% av patienter som dör genom självmord skulle ha bedöms ha låg suicidrisk enligt en strukturerad suicidriskbedömning, och att 99% av patienter som bedöms ha hög självmordsrisk inte dör genom självmord. Hur är det möjligt?
Det har att göra med det faktum som är bra för mänskligheten, men jobbigt för kliniker: självmord är väldigt ovanligt. Att försöka förutsäga något som är väldigt ovanligt är av naturliga skäl väldigt svårt, om man inte har väldigt exakta instrument. Vi har inte väldigt exakta instrument, minst sagt.
Vi kan använda ett räkneexempel (snott från detta inlägg) där en hypotetiskt instrument faktiskt är väldigt exakt. Instrumentet klassificerar 99% av de som kommer dö genom självmord det närmsta året som hög risk (true positive), och felklassificerar enbart 2% av dem som inte kommer dö genom självmord det närmsta året med hög risk (false positive).
Om du träffar en patient med självmordstankar som detta instrument klassificerar som hög risk, vad är då risken för att de faktiskt kommer att dö genom självmord inom 12 månader?
18%.
Vad beror det på? Jo, att det är så många fler som har självmordstankar men aldrig dör genom självmord än tvärtom. 99% av ett litet antal är mycket mindre än 2% av ett mycket större antal.
Notera alltså att detta instrument är ofantligt mycket känsligare än något som existerar i verkligheten. Vi är betydligt sämre på att förutspå vilka som kommer att dö genom självmord, även med diverse frågeformulär eller strukturerade intervjuer. Om vi använde detta instrument i skarpt läge skulle 82% av patienterna vi träffade felaktigt bedömas ha hög risk att dö genom självmord och därmed antagligen, med eller mot sin vilja, läggas in på en sluten vårdavdelning. Utöver problemet med hur de skulle få plats, och inskränkandet av deras autonomi, så är en psykiatrisk vårdavdelning heller inte alltid en särskilt mysig plats att vara på.
Det är kanske naturligt att vid det här laget känna en viss förtvivlan. Men det Tyler Black argumenterar för är snarare det motsatta. Genom att släppa kravet på sig själv att göra det omöjliga kan vi fokusera på det som faktiskt är möjligt. Det kan inte bara göra samtalet mindre ansvarstyngt för psykologen utan också mer meningsfullt för patienten. Så vad kan man göra istället?
En sak är att identifiera risk- och skyddsfaktorer som är möjliga att påverka. Vissa faktorer är kroniska och kan vara intressanta som bakgrund till en helhetsbedömning. Det handlar om sådant som kön, ålder, uppväxtmiljö, neuropsykiatriska diagnoser, tidigare suicidförsök och liknande. Faktorer som går att påverka i samband med ett faktiskt besök är snarare sådant som: känsla av social tillhörighet, tillgång till vård, hopp, en tydlig planering, tillgång till vapen, en trygg miljö att vara i, stöd från närstående, en fast vårdkontakt eller konkret problemlösning.
Jag tror inte jag är ensam om att lätt fastna i oron att göra fel i samband med en suicidriskbedömning. Katastrofscenariot lurar hela tiden i bakhuvudet. Det är en djupt asymmetrisk avvägning man gör. I ena vågskålen finns ett förlorat liv, i den andra en eventuell inläggning på slutenvården (som dessutom en läkare på psykiatriska akutmottagningen kommer ta beslut om). Kostnaden för en felaktig bedömning väger tungt.
Problemet med detta riskminimerande tankesätt är att samtalet med patienten kan bli lidande då man i stunden fokuserar mer på att täcka sin rygg än att vara en medmänniska. Man försöker se till att man inte missar någon av alla de frågor vårdprogrammet kräver, snarare än att vara verkligt närvarande. Jag vet att det hänt och händer mig.
Att övertyga patienten om att åka till den psykiatriska akutmottagningen för att spendera ett par timmar i ett väntrum och därefter få träffa en stressad underläkare kan i stunden kännas som ett enklare val än att ta risken att göra en felaktig bedömning. Frågan vi kanske borde ställa oss oftare är: gör jag det här för att jag genuint tror att det är det bästa för patienten, eller för att jag inte står ut med den osäkra känslan i min mage? Kommer patienten ha minskad suicidrisk om hen får spendera en natt på en, kanske obehaglig och stressande, psykiatrisk avdelning?
Missförstå mig inte. För en del patienter är det ingen tvekan om att att bli inlagd på en psykiatrisk avdelning är det bästa alternativet i vissa lägen. Det är också så att vi jobbar i ett sjukvårdssystem som inte alltid fungerar och där man inte alltid kan erbjuda det man bedömer patienten behöver. Det kommer alltid finnas lägen då vi bör rekommendera patienter att läggas in eller på andra sätt inskränka i deras autonomi.
Poängen är istället att inte ställa upp på omöjliga uppdrag och sedan låta dem styra ens beslutsfattande. Vi kan inte förutsäga framtiden; vi kan visa värme, empati och göra vårt bästa för att förändra det som går. Med den inramningen blir kanske bedömningen lite mindre kravlös men desto mer meningsfull.
Det finns ett existentiellt perspektiv i suicidriskbedömningen som Tyler Black också lyfter fram. Varje människa beslutar ju till syvende och sist över sitt eget liv. Att välja att leva, eller inte, är ett djupt personligt val. Vi kan låsa in människor och övervaka dem i en akut fas, men i längden är det ju personen själv som ska leva sitt liv. Att jobba med människor är till sin natur att inte ha kontroll. Det kräver en hel del dialektiskt tänkande att göra det man kan för att hjälpa någon och samtidigt acceptera att enbart de kan bestämma över sitt liv.
Att genuint och fullt ut inse att vi inte kan styra andra människors val är inte något man gör en gång, utan en process som pågår hela livet. Oavsett hur mycket man försöker intervenera kommer ens barn dricka rysk smuggelvodka och ens föräldrar posta cringe-inlägg på Facebook.
Det är möjligtvis lätt att hemfalla till cynism vid tanken på att ge upp den kontroll vi kan känna genom att ställa låg eller hög suicidrisk. Det kan kanske uppfattas som att man ger upp eller inte tar sitt ansvar. Men det är också möjligt att se det som ett sätt att acceptera människans livsvillkor.
/Magnus
Att inte ge sig själv omöjliga uppdrag
Väldigt viktigt inlägg!