Om vi presenterade de potentiella vinsterna och besvären med samtalsterapi, hur många skulle tycka att det var värt ansträngningen?

En viktig fråga som har fått oväntat lite uppmärksamhet.

Informerat samtycke är en självklar del av sjukvården. Vi ska presentera relevanta behandlingsalternativ för patienten, inklusive deras prognos och eventuella risker. För ett läkemedel eller medicinskt ingrepp är dessa faktorer ofta noggrant undersökta. Vid samtalsterapi har vi inte kommit lika långt.

För att ha denna typ av diskussion med patienter är det viktigt att förstå deras preferenser. Att gå i terapi innebär en börda. Målsättningen är att bördan ska vara mindre än den vinst som terapin ger i slutändan. Men hur stor måste denna vinst vara för att terapi ska vara värd ansträngningen?

Ett sätt att ta reda på svaret är att helt enkelt fråga potentiella patienter.

I en ny studie försökte en japansk forskargrupp göra just det. Vissa personer blir bättre utan behandling. Hur mycket mer måste då behandling ge för att bördan ska vara värd det? Denna skillnad kallas för Smallest Worthwhile Difference (SWD) – den minsta skillnaden mellan samtalsterapi och ingen terapi som personer uppfattar som tillräcklig för att de ska vilja påbörja terapi.

I studien rekryterade forskarna drygt 500 amerikanska och brittiska deltagare, vilka tillfrågades om deras nuvarande depressiva symtom (PHQ-9) samt om de just nu fick någon behandling. Totalt 87 av dessa rapporterade medelsvåra till svåra depressiva symtom och att de just nu inte genomgick någon behandling. Dessa deltagare var den huvudsakliga målgruppen för studien.

Forskarna estimerade deltagarnas SWD i fyra steg. De:

1. fick en kort presentation av vad det innebär att lida av depression.

2. fick reda på att 30% av personer med depression mår mycket bättre inom åtta veckor (“mår mycket bättre” definierades här som en behandlingsrespons, det vill säga en halvering av deras självskattade symtom på depression).

3. informerades om vad det innebär att gå i samtalsterapi, inklusive potentiella bördor.1

4. fick ta ställning till om de var villiga att påbörja samtalsterapi, givet olika procentsatser på hur många som mår mycket bättre efter åtta veckor.

Målet var som sagt att hitta den lägsta procentsats i skillnad mellan samtalsterapi och ingen behandling där deltagarna tyckte att samtalsterapi var värt besväret.

En SWD på tio procent innebär att andelen som förbättras av terapi för depression är tio procentenheter högre än vad som hade hänt om personen inte gick i terapi. I detta fall innebär det att 40% ska uppleva påtaglig förbättring inom åtta veckor (30% baseline + 10% SWD = 40%).

Vad blev då resultatet? För gruppen med minst medelhöga depressiva symtom som ej gick i behandling var den genomsnittliga (medianen) skattningen 20%. Studiedeltagarna upplevde att bördan av terapi var värt det, om den gav minst 50% (30% + 20%) chans att må mycket bättre på åtta veckor.

Hur står det här sig mot den verkliga effekten av samtalsterapi? Det beror såklart på en massa olika faktorer. I denna studie utgick forskarna från en stor meta-analys på behandling av depression som innehöll alla de vanligaste terapimetoderna. Där fann man att 45% av de som fick samtalsterapi halverade sina symtom.

Så hur kan detta resultat tolkas? Studiens författare talar onekligen klarspråk när de skriver:

“En tredjedel av de som upplever måttliga till svåra depressions-symtom skulle anse att vanligt förekommande psykoterapier är värda besväret, givet de förväntade bördorna.”

Med andra ord indikerar resultaten att två tredjedelar av personer med betydande depressiva symtom inte skulle vilja gå i terapi givet det förväntade utfallet efter åtta veckor.

Detta resultat gäller alltså den grupp som hade medelsvåra till svåra depressiva symtom och som ej fick behandling just nu. Samma resultat visade sig för deltagare i studien som enbart hade milda depressiva symtom. Vidare så har forskarna i en tidigare studie även funnit liknande resultat för antidepressiv medicin.

Men vad tyckte de som redan nu behandlades för sin depression?

Intressant nog så var SWD för dessa fem procentenheter lägre: 15%. Något med att få behandling, antingen via terapi eller antidepressiv medicin, verkar alltså göra att de som får behandling ställer lägre krav på behandlingens effekter för att den ska framstå som befogad.

En optimistisk tolkning är att erfarenhet av behandling förändrar tolkningen av bördan. Personerna uppfattade bördan som mer betungande inför behandling än när de är mitt i den. En mer pessimistisk tolkning kan vara att investerad tid och energi i en behandling gör en mer benägen att försvara sitt val för sig själv, och att man därför sänker kraven på vad en behandling behöver åstadkomma. Kanske är det lite av båda.

Sammanfattningsvis så tyder resultaten ändå på att människor tar samtalsterapins bördor och ansträgningar på allvar.

Med detta sagt så har studien en hel del svagheter och är inte på något sätt heltäckande.

För det första är det oklart varför forskarna valde att begränsa tiden till just åtta veckor. Kanske tänkte de att det är relevant och önskvärt att som patient få snabb lindring för sina besvär. Dock finns ett uppenbart motargument: att samtalsterapi har mer långsiktiga effekter och inte ämnar vara någon “quick fix”. Något som lyfts i artikeln är också att terapi verkar ha mer långsiktiga effekter än antidepressiv medicin.

För det andra kan vi inte veta hur studiens resultat kan generaliseras till verkligheten. Valet att påbörja terapi blir mer abstrakt och distanserat under studiens mer artificiella inramning jämfört med om personen suttit i ett samtalsrum på sin vårdcentral. Hur personer resonerar om sina beslut i en studie och vad de gör i verkligheten behöver verkligen inte vara lika.

För det tredje gav studien en kortfattad och ytlig beskrivning av terapi och depression. En diskussion mellan en terapeut och en patient skulle på ett mycket mer omfattande sätt lyfta för- och nackdelar med att påbörja en terapi som dessutom väger in patientens unika omständigheter och egenskaper.

För det fjärde fokuserade forskarna på ett relativt litet stickprov (87 personer). Hur kommer det sig att just dessa personer inte får någon behandling för depression? Det skulle exempelvis kunna bero på att de har en mer pessimistisk inställning till terapi och medicinering gentemot gemene man. En sådan selektions-effekt kan snedvrida resultaten i en pessimistisk riktning.

För det femte så är frågan om förbättring ställd på ett väldigt vagt sätt. Att “må mycket bättre” kan betyda olika saker för olika personer. Syftet med terapi behöver heller inte alltid vara att “må mycket bättre”, utan det kan finnas mål som att få bättre självinsikt eller ökad meningsfullhet i livet. Att utgå från behandlingsrespons (halvering av symtom) är ett godtyckligt val som inte nödvändigtvis väger in patienternas önskemål och värderingar.

Trots dessa begränsningar med studien så pekar den på något viktigt: terapins bördor är relevanta för våra patienter och vi bör alltid väga dem noggrant mot potentiella vinster. Om vi är ärliga mot oss själva så tror jag vi som kliniker kan bli bättre på att ge information om vad en behandling innebär och vad det sannolika utfallet kommer att bli. Samtidigt är det viktigt att inte övertolka resultaten – verkliga kliniska beslut fattas i en helt annan kontext.

Dilemmat är att vi också har en skyldighet att erbjuda hopp om att patientens problem går att lösa och att en bättre framtid är möjlig. Förhoppningsvis kan vi med studier som denna få en bättre bild av vilka förväntningar vi kommer att möta – och hur vi bäst kan fatta ett informerat beslut om vad som är bäst för personen framför oss.

/Magnus

Vad gör vi egentligen när en patient inte förbättras trots en evidensbaserad behandling?

Forskning under flera decennier visar att många patienter inte upplever någon påtaglig minskning av symtom (respons1) efter genomförd terapi. Vid depression kan det vara upp till 60% som inte responderar vid ett första behandlingsförsök med en evidensbaserad behandling.

Ett vanligt påstående är att vi därför behöver flera olika behandlingsformer för att möta upp patienter som inte fått en tillräcklig effekt av en metod. Det vill säga, om en patient exempelvis inte får en fullgott behandlingsresultat av KBT bör vi kunna erbjuda en annan terapimetod, till exempel PDT, för att på så sätt öka chansen att patienten förbättras.

Många antar att olika patienter svarar olika bra på olika terapiformer. Detta antagande verkar till stor del bygga på ett teoretiskt resonerande snarare än på empirisk forskning. Man antar att eftersom olika terapimetoder (i teorin) verkar genom olika mekanismer så bör patienter som inte får bra resultat av en metod kunna ha större nytta av en annan.

Ett annat vanligt påstående är att metoden i sig inte är avgörande, utan att det snarare handlar om att relationen mellan patienten och terapeuten. Om en behandling misslyckas bör man då istället pröva att byta till en annan terapeut, oavsett vilken metod denna använder.

Huruvida dessa två påståenden stämmer är oklart då det saknas bra data. Trots alla de hundratals studier som utvärderat olika former av samtalsterapi saknas det alltså ett tydligt svar på frågan: Vad gör vi när vårt första behandlingsförsök misslyckas?2

En ny studie kan ge oss viss insikt.

Forskare vid en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i Nederländerna genomförde den första randomiserade kontrollerade studien på så kallad sekventiell behandling av samtalsterapi vid depression. Forskarna använde deltagare i sin pågående studie som inte hade svarat på ett första behandlingsförsök och randomiserade dem sedan till tre olika betingelser:

1. Fortsätta med samma terapeut och metod.

2. Byta terapeut men behandlas med samma metod.

3. Byta terapeut och metod.

Studien använde två terapeutiska metoder: KBT och en form av korttids-PDT kallad SPSP. Deltagarna hade tidigare ingått i en studie som jämförde dessa metoder. Av 185 deltagare som inte hade responderad i första fasen så randomiserades 163 stycken till dessa tre grupper och erbjöds totalt 16 sessioner till av behandling över åtta veckor (vilket var det samma som i original-studien).

Resultatet visade att alla tre grupper upplevde en blygsam förbättring i termer av depressiva symtom (d = 0,29 (jämfört med d = 0,90 i den första fasen)) men att ingen betydelsefull skillnad kunde upptäckas mellan grupperna. Varken ett byte av terapeut eller metod påverkade utfallet.

Denna studie är definitivt inte det sista ordet i frågan och har en del svagheter. Studien hade sannolikt för låg statistisk power för att kunna upptäcka en eventuell effekt. För att upptäcka en skillnad mellan grupperna med i storleksordningen d = 0,2 skulle man behövt närmare 500 personer per grupp.3 En påminnelse om att vi för att upptäcka små skillnader i terapeutisk forskning behöver mycket större studier än vi för närvarande producerar.

Man modellerade heller inte terapeuternas påverkan på utfallet vilket kan leda till bias i resultaten. Vidare så hade man ingen kontrollgrupp som ej fick någon form av fortsatt terapi. Symtomen kan också ha minskat utan behandling. Dessutom är fördelningen mellan de tre grupperna ganska ojämn i både antalet deltagare och i deras genomsnittliga baslinjevärdet på utfallsmåttet för ena gruppen.4

Eftersom det är den första studien som ens undersökt frågan så är dess resultat samtidigt något vi behöver ta hänsyn till. En slutsats jag drar är att påståenden om att vi behöver kunna erbjuda patienter många olika behandlingsmetoder eftersom alla inte responderar på en viss metod bör tas med en nypa salt tills vidare.5 Det har tidigare saknats belägg för det påståendet – denna studie stärker inte tesen.

Likaså verkar det som att byte av terapeut inte nödvändigtvis spelar en stor roll, vilket kan ses som både positivt och negativt beroende på ens perspektiv. Givet att vi ibland behöver byta terapeut av praktiska skäl är det ju hoppfullt att det inte nödvändigtvis kommer påverka behandlingsutfallet negativt.

I stället för att fråga om det spelar roll att byta terapeut bör vi kanske fråga hur vi bättre kan matcha terapeuter och patienter. Något vi tidigare pratat om här på bloggen.

Varför gav dessa förändringar då ingen effekt? Här kan vi bara spekulera. Men ett tydligt fynd från all terapiforskning är att patientfaktorer spelar en betydande roll för utfallet. Även om mycket av diskussionen kring terapi handlar om metod- och terapeutfaktorer så bör vi inte glömma att utfallet i terapi till stor del beror på sådant som är svårt för oss att kontrollera. Det kan vara andra signifikanta händelser i patientens liv, deras personlighet eller hur motiverade de är.

Vi ska däremot inte hamna i det cyniska “det spelar ingen roll vad vi gör”-facket. Uppenbarligen så varierar terapeuter i hur bra det går för deras patienter (en variation som vi kan minska med feedback om hur det går i terapin). Det finns en association mellan allians och utfall, där terapeutens interpersonella färdigheter kan spela en roll. Vidare kan vi bli bättre på att tillvarata patienters preferenser. När det gäller terapeutiska metoder verkar de, åtminstone vid depression, spela en mindre roll (även om det är möjligt att optimera hur vi levererar behandlingarna).

Slutsatsen bör då kanske snarare vara att vi fortfarande har mycket att lära om hur vi bäst erbjuder rätt terapi, till rätt person, vid rätt tillfälle. En fråga som ställdes för länge sedan men som saknar tillfredställande svar6. Vi kan skapa en bättre terapiforskning som närmar sig svaret – denna studie är ett steg på vägen.

Subscribe now

Share

/Magnus

Varje år frågar man sig: Hur ska jag stå ut?

Det eviga1 svaret: En ny säsong av Gift vid första ögonkastet.

Programmet samlar alla med intresse för människor och relationer. Det ställer de viktiga frågorna. Hur skapas kärlek? Vad är viktigt i en relation? Vad kan man kompromissa med hos en partner? Kan man bygga en hel relation på att båda gillar att baka paj?

Trots att programmet har en gedigen expertpanel, med distinkta glasögon-ramar och frisyrer, så hindrar det inte att deltagarna själva gör påståenden som saknar evidens. Det här måste problematiseras!

I den nya säsongen så får röntgensjuksköterskan Abtin vara representant för en av de hetaste trenderna i relationsdiskursen, nämligen “teorin” om de fem så kallade kärleksspråken. Han ska såklart inte klandras för detta. Han har ju bara plockat upp en populär strömning som finns i vår kultur. Men det kan ändå finnas skäl att granska påståendena bakom denna trend och se vilket fog det finns för den. Kanske finns det något vi kan lära oss?

“Teorin” om de fem kärleksspråken härstammar från boken The Five Love Languages författad av äktenskapsrådgivaren och pastorn Gary Chapman. Han bygger sina idéer på erfarenheter från sin egen praktik, där han mestadels träffat gifta, heterosexuella och kristna par. Idén om kärleksspråk har tre huvudsakliga beståndsdelar.

1. Det finns fem kärleksspråk.

2. Alla har ett primärt kärleksspråk.

3. Partners som delar sina primära kärleksspråk får bättre relationer.

Några relationsforskare bestämde sig för att granska dessa påståenden och vad vi kan lära av den popularitet som Chapmans tankar har fått.

Det finns fem kärleksspråk

De fem kärleksspråk som Chapman menar finns är bekräftande ord (Words of Affirmation), kvalitetstid (Quality Time), gåvor (Receiving Gifts), tjänster (Acts of Service) och fysisk beröring (Physical Touch).

Man har inte kunnat belägga påståendet att det finns fem distinkta kärleksspråk. Det är alltså oklart om det går att meningsfullt skilja mellan de fem språken på ett tydligt sätt. Man kan exempelvis fråga sig hur människor skiljer på gåvor och tjänster. Kanske är det funktionen av beteendet som spelar roll, snarare än hur beteendet ser ut.

Det är lätt att se att samma beteende (en kram) kan tolkas olika av mottagaren beroende på sammanhanget. Om min fru kommer och kramar mig när jag lagar mat blir jag så överstimulerad att jag vill skjuta mig ut i en raket i rymden. Medan en kram i ett annat sammanhang är mer än välkommen.

Ett ännu större problem kan sägas vara att det är oklart varför det just bara skulle finnas dessa fem. Varför finns det inte sju eller fjorton kärleksspråk?

Den begränsade population av patienter som just Chapman har träffat kan ha påverkat honom. Det är alltså sannolikt att det finns en selektionseffekt där den kulturella kontext som hans par befinner sig i har haft en stor betydelse. Ett exempel som forskarna tar upp i artikeln är att det saknas ett språk för att uppmuntra sin partner till att utvecklas och blomstra utanför relationen. Men det kan också handla om annat som visat sig viktigt för hållbara och välfungerande relationer, så som att hantera konflikter på ett konstruktivt sätt, eller att bjuda in sin partner till sitt sociala sammanhang.

Personer har ett primärt kärleksspråk

Nästa steg i teorin är att vi, av dessa fem kärleksspråk, har ett som är primärt. Det betyder att vi har ett huvudsakligt sätt att uttrycka och ta emot kärlek som är särskilt viktigt och meningsfullt för oss. Även här så gör forskningen oss besvikna.

När man ber människor att skatta dessa fem kärleksspråk så skattas alla högt. När man sedan tvingar folk att välja just ett primärt kärleksspråk så är det inte nödvändigtvis det som de har skattat som viktigast i ett tidigare skede. Människor är helt enkelt ombytliga och värderar dessa sätt att uttrycka kärlek olika beroende på hur frågan är ställd. Klart är dock att alla dessa fem anses vara viktiga.

Som jag tidigare varit inne på så är sammanhanget antagligen avgörande. Att ge och få gåvor sker ofta mer sällan, medan kvalitetstid i någon mån kan hända varje dag. Det är därför svårt att jämföra dessa med varandra, och det är sannolikt att de fyller olika funktioner.

Partners som delar sina primära kärleksspråk får bättre relationer

Om teorin stämmer så vore det såklart rimligt att partners med samma primära kärleksspråk skulle ha det bättre än partners med olika sådana. Du kommer säkert inte bli förvånad när jag säger att även här så har man inte kunnat leda det i bevis. Snarare har forskningen landat i att alla sätt att uttrycka kärlek har en positiv effekt på relationen, men att huruvida det matchar med partnerns primära kärleksspråk inte spelar någon roll.

Vad vi kan lära av kärleksspråkens popularitet

Trots den svaga förankringen till forskning så har idén om de fem kärleksspråken fått stort genomslag. Det säger något viktigt: vi är många som vill förstå och förbättra våra kärleksrelationer.

En förklaring till framgången är troligen att idén är enkel att förstå och använda sig av i sitt dagliga liv. Mänskliga relationer är bland det mest komplicerade vi kan försöka oss på – en tydlig kategorisk uppdelning har onekligen potentialen att kraftigt förenkla saker och ting. Det blir en smidig ingång till att diskutera sina behov och förbättra sin relation. Den kan ha gett människor ett språk att prata om behov som inte blivit tillgodosedda. Det är i sig värdefullt.

Men just de drag som gör teorin om kärleksspråk så tilltalande är också det som minskar dess anspråk på vetenskaplighet. Genom att förenkla komplexa relationsprocesser så riskerar den att sätta människor i alltför snäva kategorier. Om man tar den på allvar kan man börja tro att det bara finns fem sätt att visa kärlek och därmed missa andra viktiga sätt att ge och ta emot den. I värsta fall kan man till och med avfärda sin partner som ”fel typ”, snarare än att utforska hur man kan uppfylla hens behov.

Ett mer hjälpsamt sätt att tänka på relationer kan vara genom metaforen om en balanserad kost. Precis som kroppen behöver olika näringsämnen, mår relationer bäst av variation. Det handlar inte om att hitta ett rätt kärleksspråk, utan om att vara uppmärksam på flera sätt att visa kärlek – både sina egna och partnerns. Det föreslår i alla fall författarna till forskningsartikeln.

Samtidigt tror jag inte man ska underskatta hur populärt det är med förenklade, men felaktiga, idéer. Det är en allmänmänsklig egenskap att vilja ha svar på svåra frågor som är enkla och tydliga. Personer som är beredda att ge denna typ av svar kommer alltid ha en publik.

Oavsett vilken metafor vi vill använda så finns det ingen simpel formel för lyckade relationer. Det kräver snarare två människor som vill förstå varandras behov och som anstränger sig för att möta dem – gång på gång.

/Magnus

I det här avsnittet möter jag Andrew för ett samtal om olika sätt att mäta terapeuteffekter – och om utmaningen med att förklarad varians ofta inte räcker hela vägen. Vi pratar också om möjliga vägar framåt för att bättre förstå hur och när matchningen mellan terapeut och klient faktiskt fungerar. Andrew samarbetar med kollegor i Norge kring Routine Outcome Monitoring och ligger i framkant när det gäller att utveckla nya mätsystem. Förhoppningen är att dessa på sikt kan ge oss mer tillförlitliga svar och i förlängningen leda till bättre vård.

Han delar dessutom preliminära resultat från en studie om terapeut–klient-matchning, baserad på data från universitetskliniker i Kanada. Därifrån fördjupar vi oss i frågan om hur svårt det kan vara att hitta de “sanna” dimensionerna av lidande som behövs för att matchningar ska bli meningsfulla. Det blev ett riktigt givande samtal som jag hoppas att du kommer uppskatta lika mycket som jag gjorde.

Några artiklar av Andrew:

Routine Outcome Monitoring and Clinical Feedback in Psychotherapy: Recent Advances and Future Directions

A Dynamic Feedback Tool for Clinical Practice: Norse Feedback

When (not) to rely on the reliable change index: A critical appraisal and alternatives to consider in clinical psychology.

Det här avsnittet skiljer sig lite från våra vanliga teman. Den här gången fokuserar vi på en särskild terapimodell: Rational Emotive Behavior Therapy (REBT), som Albert Ellis utvecklade på 1950‑talet. Modellen fascinerar mig ur ett historiskt perspektiv. I Sverige är den i princip utdöd och ses främst som en föregångare till KBT, men i vissa delar av världen lever den fortfarande starkt – med förespråkare som hävdar att den har särskilda fördelar jämfört med andra terapiformer.

Det var enkelt för mig att se kopplingar till nutida terapimodeller som ökat i popularitet, inte minst rollen av en karismatisk grundare och dess betydelse för sällskapet. Jag tyckte det var väldigt trevligt att tala med Stevan Lars som var väldigt varm, välkommande och karismatisk. Hoppas ni finner samtalet intressant!

/Osame

Det är välkänt att vissa behandlare regelbundet uppnår bättre resultat än sina kollegor, medan andra har svårt att hjälpa sina klienter på ett tillfredsställande sätt. I forskningslitteraturen kallas detta fenomen terapeuteffekter (therapist effects). Det finns mycket att diskutera kring den metodologi som används för att beräkna dessa effekter. Jag kommer att gå igenom några aspekter för att tydliggöra de antaganden jag gör, för att därefter undersöka varför sådana skillnader uppstår – en fråga som tyvärr bara har preliminära svar.

Frågor och kontroverser kring terapeuteffekten.

Handlar den bara om tränade terapeuter?

En fråga som ibland lyfts i diskussioner om terapeuteffekten är huruvida den enbart är en konsekvens av otränade eller otillräckligt utbildade behandlare. Med andra ord: att variationen mellan terapeuter helt eller till stor del kan förklaras av bristande utbildning. Det finns ett visst mått av sanning i detta påstående, men mycket beror på hur man definierar träning och utbildning.

På en nivå är det en självklarhet att behandlare varierar i sin effektivitet beroende på vilka beteenden de uppvisar eller vilka färdigheter de besitter. Det verkar osannolikt att sådana beteenden eller färdigheter skulle vara helt opåverkbara av träning. På denna nivå är det alltså sant att variationen mellan terapeuter speglar variationer i träning.

Problemen uppstår när man hävdar att den avgörande träningen eller utbildningen kan återfinnas inom metodspecifika utbildningar, eller inom det som ofta kallas kompetens och fidelity, (exempelvis konceptet ”therapeutic drift” driver den här poängen).

Detta går delvis att ifrågasätta, eftersom korrelationella studier visar att behandlares utbildningsnivå inte är kopplad till deras relativa effektivitet (Utbildning - TT). Samma mönster återfinns när det gäller valet av behandlingsmetod (Wampold & Owen, 2021). Även behandlarens kompetens och följsamhet till en viss metod verkar inte konsekvent vara relaterat till behandlingsutfall, vilket underminerar idén att dessa faktorer skulle kunna förklara terapeuteffekten (Kompetens - TT).

Studien av Laska et al., (2013)1 lyfts ibland fram som ett exempel på detta. Trots en mycket kontrollerad miljö, där behandlingen var relativt standardiserad och metodtrogenhet noggrant följdes upp, fann man fortfarande signifikanta skillnader i resultat mellan olika behandlare.

Hur stor är effekten?

Det som däremot kan sägas är att terapeuteffekten varierar i styrka beroende på kontext. Exempelvis tyder flera studier på att effekten är mer uttalad vid svårare patientfall och hos klienter med omfattande lidande. Det verkar också finnas en skillnad mellan olika vårdnivåer: universitetsmottagningar uppvisar ofta lägre variation mellan behandlare, medan primärvården tenderar att visa större skillnader (Johns et al., 2024). Även om resultaten varierar mellan studier och det är svårt att identifiera en tydlig systematik, framstår sambandet mellan fallens svårighetsgrad och betydelsen av terapeutens skicklighet som relativt robust.

Frågan om hur stor variationen mellan behandlare egentligen är har undersökts i många studier. Tidigare forskning uppskattade att behandlaren kunde förklara mellan 5 och 12 procent av variationen i behandlingsutfall (Baldwin & Imel, 2013). Nyare studier pekar dock mot en lägre siffra, omkring 1–5 procent (Johns et al,, 2024). Det är dock viktigt att skilja mellan hur stor del av totalvariansen som kan förklaras av en faktor, och hur stor skillnaden inom faktorn kan vara.

Ett exempel är en studie av Goldberg med kollegor (2018), där man endast fann att omkring 1 procent av variationen i resultat kunde tillskrivas terapeuten. Trots detta visade tabellen att skillnaden mellan de mest och minst effektiva terapeuterna var betydande, från d = −0.55 för den minst effektiva terapeuten till d = 2.03 för den mest effektiva.

Avsaknad av kausala samband

Det finns dock en avgörande problematik med ovanstående studier, oavsett hur stor variansen mellan behandlare visar sig vara. Denna kritik har belysts av min vän och kollega på bloggen i följande inlägg, och den återkommer ofta i diskussioner om terapeuteffekter. Poängen är att dessa studier är korrelationella, inte experimentella, vilket innebär att vi inte kan uttala oss om kausala samband. Det är en viktig och i många fall problematisk aspekt.

Man bör vara försiktig med att dra slutsatser från observationsstudier - något som gäller för många olika fält, inte minst epidemiologi. Det man kan försöka göra är att statistiskt kontrollera för faktorer som misstänks vara så kallade confounders, det vill säga variabler som kan orsaka eller snedvrida sambandet mellan den oberoende variabeln och utfallet.

Mot den bakgrunden är det särskilt intressant att det nu finns en studie av Constantino och kollegor (Constantino et al., 2021) som faktiskt experimentellt manipulerar terapeuteffekten. Studien hade en relativt enkel design: i ett första steg samlades data in från ett antal behandlare för att kartlägga vilka typer av patienter de var mer respektive mindre effektiva med. I nästa steg randomiserades hälften av behandlarna till att få sina kommande 30 patienter antingen matchade med deras styrkeområden eller tilldelade slumpmässigt.

Resultatet var tydligt: de terapeuter som matchades med klienter de sannolikt var mer effektiva med, uppnådde en effektstorlek som var d = 0,75 större än kontrollgruppen med slumpmässig tilldelning. Det motsvarar ungefär skillnaden mellan att få och att inte få behandling. Till och med terapiskeptikern och meta-analysgiganten Pim Cuijpers nämnde studien i positiva ordalag och lyfte fram den som ett exempel på hur behandlingseffektivitet kan höjas (Cuijpers, 2025). Studien går därmed bortom det korrelationella och visar på en substantiell effekt genom experimentell manipulering.

Varför är vissa behandlare bättre än andra?

Om vi accepterar att terapeuteffekten är robust och betydelsefull, är det svårt att undvika den avgörande frågan: varför finns den? Vi vet att den sannolikt inte förklaras av utbildningsnivå, erfarenhet, formell kompetens eller val av behandlingsmetod.

Det bästa svaret hittills är att terapeuteffekten har att göra med behandlarens interpersonella färdigheter – förmågan att svara empatiskt, att ge en trovärdig förklaring av klientens problem, att förmedla hopp och värme, och att kunna reparera störningar i den terapeutiska alliansen. Exakt hur dessa färdigheter definieras varierar något mellan olika mätinstrument, men de täcker i stort sett samma områden.

Den första uppmärksammade studien som visade detta kom 2009, där behandlarens nivå av interpersonella färdigheter visade sig vara en signifikant prediktor för klienternas behandlingsutfall (Anderson et al., 2009). En uppföljande studie från 2016 visade att dessa färdigheter, uppmätta i början av terapeutens utbildning, kunde förutsäga hur väl dennes klienter klarade sig – även fem år senare( Schöttke et al., 2016) . Nyligen har ytterligare en replikationsstudie publicerats som bekräftar detta mönster, nämligen att tidiga nivåer av interpersonella färdigheter predicerar hur bra resultat man får som behandlare (Schwartz et al., 2025).

Samtidigt är det mycket vi fortfarande inte vet – till exempel hur dessa färdigheter bäst tränas, hur viktiga de är i olika behandlingskontexter, och vilka mekanismer som faktiskt ligger bakom deras effekt. Men det verkar som att ett nytt paradigm är på väg att växa fram kring hur vi förstår skillnader mellan behandlare.

Den experimentella design som användes i Constantinos studie, där terapeuter matchas med klienter utifrån tidigare effektivitet, visar att det går att utnyttja terapeuteffekter praktiskt – även utan att helt förstå varför de uppstår. Men om vi vill maximera potentialen i dessa effekter, behöver vi sannolikt satsa mer på att förstå de bakomliggande mekanismerna.

TL;DR – Sammanfattning

Terapeuteffekten – att vissa behandlare konsekvent får bättre resultat än andra – är ett välbelagt men ofta förbisett fenomen inom psykoteriforskningen. Tidigare studier har uppskattat att mellan 1–12 % av variansen i behandlingsutfall kan tillskrivas behandlaren (Baldwin & Imel, 2013). Denna effekt verkar särskilt framträdande i svårare patientfall.

Vanliga antaganden om att skillnaderna beror på utbildningsnivå, metodval, kompetens eller metodtrogenhet (fidelity) har inte fått stöd i empiriska studier (Wampold & Owen, 2021). I stället pekar allt mer forskning på att interpersonella färdigheter – såsom empati, värme, och förmågan att reparera alliansbrott – är en central förklaringsfaktor (Anderson et al., 2009; Schöttke et al., 2017).

En experimentell studie av Constantino et al. (2021) visade att matchning mellan terapeuters styrkeområden och klienters behov ökade effekten av behandlingen med d = 0,75 – en skillnad i nivå med att få eller inte få behandling. Detta ger stöd för att terapeuteffekten inte bara är ett statistiskt fenomen utan en praktiskt relevant faktor som går att påverka.

Framtidens utmaning ligger nu i att bättre förstå, mäta och träna de färdigheter som särskiljer mer effektiva behandlare.

/Osame

En aspekt som ofta missas är problematiken med att tolka resultat från gruppnivå som om de gällde individer. Vi bombarderas ständigt med gruppresultat som implicit antas beskriva dig och mig. Exempelvis;

“People with ADHD have smaller brain volume.” (bna.org.uk)

“Patients with depression had a statistically significant 19 % smaller left hippocampal volume than comparison subjects.” (PubMed)

“Boys are much more likely to outperform girls in math.” ( (cepa.stanford.edu)

“Skipping breakfast is associated with overweight and obesity.” (PubMed)

Samtliga påståenden omvandlar ett statistiskt medelvärde till en kategorisk egenskap. Denna förskjutning – som ibland kallas ”ecological fallacy” (se mer här) tenderar att både överskatta den prediktiva förmågan och dölja variationen inom grupper.

Det är alltså viktigt hur man formulerar sig kring sina resultat. Om författarna lägger till formuleringar såsom ”i genomsnitt” anses det ofta mer kutym. Dock är problemet djupare än bara semantik. Det är snarare så att slutsatser från gruppstudier inte kan appliceras på någon individ överhuvudtaget. Det handlar alltså inte bara om övergeneralisering utan snarare om ett logiskt felslut.

Hur görs gruppstudier?

Anta att vi vill undersöka sambandet mellan fysisk aktivitet (exponering) och depression (utfall). Vi kontrollerar för tänkta confounders som utbildning, kön, ålder och inkomst och får en Risk Ratio (RR) på 1,34.

Det är lätt att tro att just jag – en särskilt lat och inaktiv person – har 34 % högre risk för depression. Men det stämmer inte, den individ som RR beskriver existerar helt enkelt inte. Det resultatet motsvarar porträttet längs till vänster. En ofullständig skissning av en person.

Så snart vi lägger till ytterligare variabler som kost, meningsfullhet, sociala relationer, låg stress, närhet till grönska, genetik, förmåga att uttrycka känslor, benägenhet att oroa sig, god uppväxt osv så förändras RR. För varje variabel förändras den tänkta relationen mellan fysisk aktivitet och depression och bilden börjar närma sig mer ett fullständigt porträtt.

Dock, hur bra ett porträtt än blir så är det inte samma sak som en verklig person. Enda sättet att säga att RR gäller dig vore om vi mätte alla variabler som kan ha effekt och dessutom mätte dessa på ett sätt som tog hänsyn till deras relativa inom‑persons‑effekter. Det gör vi aldrig.

Denna kritik är välkänd för observationella studier och handlar ofta om svårigheten med att täcka alla möjliga "confounders”, men problemet kvarstår även för randomiserade experimentella studier för de flesta processer inom människor då inom-persons variationen sällan modelleras och ofta är betydande för psykologiska variabler (Lundh & Falkenström, 2019)

Varför är det viktigt?

Det kan vara viktigt att komma ihåg detta, inte minst på grund av den demoraliserande effekt som vissa forskningsfynd kan få på patienter och klienter. Många tolkar exempelvis rapporter om mindre hippocampusvolym vid depression som att deras hjärna redan är, eller riskerar att bli, skadad.

Det är också värt att komma ihåg när någon imponeras av en observationsstudie med stort urval. Ett stort stickprov kan till och med göra resultaten mindre intressanta: ju större variation i populationen desto svårare tolkning, och små effekter blir lätt signifikanta bara på grund av storleken.

Med allt detta sagt menar jag inte att vi bör avfärda den typen epidemiologiska studier helt. Om vårt enda mål är att förstå effekter på populationsnivå är sådana resultat relevanta. Ta till exempel hur ett utegym i kvarteret skulle påverka depressiva symtom: om vi undersöker samtliga boende – utan att rikta in oss på enskilda individers depressionsnivå – kan vi med en experimentell design uttala oss om utegymmets effekt för just den populationen. Problemet är dock att vi inom psykologi nästan alltid är intresserade av människor och inte det abstrakta konceptet populationer.

För det är viktigt att minnas att populationer enbart är konceptuella konstruktioner; de existerar inte som fysiska enheter i verkligheten. Alla definitioner av en population är approximationer och fångar aldrig exakt en samling människor – inte ens om de stod samlade på samma plats.

För den intresserade finns mer information om detta här:

• On the necessity to use person-specific data analysis approaches in psychology

• Psychology Is a Property of Persons, Not Averages or Distributions: Confronting the Group-to-Person Generalizability Problem in Experimental Psychology

• The individualistic fallacy, ecological studies and instrumental variables: a causal interpretation

• Towards a Person-Oriented Approach to Psychotherapy Research

/Osame

Den person som utan tvekan producerat flest meta-analyser1 över psykologisk behandling heter Pim Cuijpers. Tillsammans med sina medförfattare har han under årtionden sammanställt i stort sett alla randomiserade kliniska studier på området och svarat på en mängd olika frågeställningar. Jag tycker därför det är intressant att lyssna på hans åsikter när det kommer till hur vi kan utveckla terapi-forskning framöver.

I en ny artikel i tidskriften American Psychologist har han sammanfattat den levande databas av terapi-studier han med kollegor har skapat. Under 17 år har de nämligen kontinuerligt uppdaterat en lista på samtliga randomiserade kontrollerade studier som publicerats där man jämför en psykologisk behandling mot någon form av kontrollgrupp för behandling av depression (samt några fler diagnoser). Denna databas finns fritt tillgänglig på nätet – där du själv kan genomföra egna unika meta-analyser – utan kostnad. I sin artikel sammanfattar han deras arbete och föreslår konstruktiva vägar framåt utifrån vad han ser som luckor i forskningen.

För den trogne läsaren av vårt nyhetsbrev så är säkert slutsatserna han presenterar inga större överraskningar. Han skriver till exempel att:

• Effekten av terapi har inte förbättrats över tid.

• Samtliga väletablerade terapiformer har jämförbara effekter.

• Effekten av terapi för depression i absoluta mått är inte särskilt imponerande. Ungefär 41% av deltagarna i studierna responderar på terapin (50% minskning av symtom), jämfört med 16-17% i kontrollgruppen.

• Terapi är en lika effektiv behandlingsmetod som antidepressiv medicin. De är mer effektiva tillsammans, men terapi har bättre effekt på lång sikt.

• Behandlingseffekten är lägre vid samtida beroendetillstånd.

Något som jag upplever är mindre välkänt är att behandlingseffekten för barn och unga är påtagligt lägre än för vuxna. Det finns även betydligt färre studier utförda på barn.

Med självklarheterna ur vägen så vill jag fokusera på två avsnitt i artikeln som är särskild värda att lyfta fram. Dels om dem bias som studier som utvärderar terapi har, och vad som händer när man tar hänsyn till dessa bias. Dels vad vi kan göra – och inte göra – för att förbättra behandlingsutfallen.

Bias i terapi-forskning

Lite i förbifarten så nämner Cuijpers en studie som han tillsammans med kollegor utfört där de undersöker bias i terapi-forskning. Jag tycker det är en viktig studie som inte har fått det genomslag som den kanske borde ha fått.

I artikeln lyfter författarna fyra problem som kritiker haft gentemot resultaten av meta-analyser av psykoterapi-studier:

1. Om studierna som inkluderas i en meta-analys håller låg kvalitet (har hög “risk of bias”) så kommer resultatet från meta-analysen vara av låg kvalitet. Det kan handla om till exempel brister i randomiseringen eller hur man hanterat avhopp under studiens gång.

2. Alla studier som genomförs publiceras inte i vetenskapliga tidskrifter (“publication bias”). Studier som får “bra” resultat har högre sannolikhet att publiceras än studier med “dåliga” resultat. Detta leder till ett bias där effektstorlekar verkar större än vad dem är om samtliga studier som genomförts hade publicerats.

3. Vilken kontrollgrupp som används i en studie har påverkan på vilken effekt man får av behandlingen. Det är vanligt med väntelista som kontrollgrupp, trots att det finns evidens som pekar mot att den kan fungera som en nocebo och därför överskatta behandlingseffekten.

4. Studier kan variera kraftigt beroende på vilken population de undersökt, hur de rekryterat deltagare, vilken sammanhang studien utförts i och så vidare (“heterogeneity”). Går det verkligen att sammanställa studier med så stora skillnader och få meningsfulla resultat?

Genom olika statistiska metoder och analyser av utvalda grupper av studier försökte man undersöka hur dessa fyra faktorer påverkade effektstorleken på psykologisk behandling av depression. Sammanlagt handlade det om 369 studier som studerat någon form av terapi jämfört med en kontrollgrupp för behandling av depression.

Om man slog samman dessa 369 studier utan någon form av kontroll för ovanstående faktorer fick man en effektstorlek på 0,63. Det vill säga, terapi innebar en minskning av depressiva symtom som motsvarade 0,63 standardavvikelser mer än kontrollgruppen.

Man upptäckte en påtaglig heterogenitet i resultaten från olika studier och undersökte vilka källor som fanns till denna variation. Tre källor kunde identifieras: 1) Vilken kontrollgrupp som använts; 2) Den estimerade risken för bias; 3) Huruvida studien utförts i en västerländskt land.

Man valde att dela upp de inkluderade studierna efter deras risk för bias. Denna risk skattas på en femgradig skala (0-4), där 0 betyder hög risk och 4 låg risk. Resultatet finner du nedan (första kolumnen är antal studier, andra effektstorleken, tredje konfidensintervallet kring effektstorleken).

De studier som alltså visar upp lägst risk för bias – och därmed kan antas hålla högst kvalitet i sin metodik – visar på en betydligt lägre effektstorlek jämfört med de som rankas som hög risk.

När man tog bort studier som hade använt väntelista som kontrollgrupp, hade låg risk för bias och kontrollerade för “publication bias” så producerade man följande graf. Man kan man följa effektstorlekarnas resa neråt för varje faktor som kontrolleras för. Längst till vänster i grafen kan man se effektstorleken utan att tagit hänsyn till de tre faktorerna. Därefter har man i tur och ordning rensat ut de studier som använt väntelista som kontrollgrupp, de som har hög risk för bias, samt i det sista steget kontrollerat för “publication bias”. Effektstorleken minskar från 0,63 till 0,31 – en halvering.

I tabellen nedan kan man se resultaten nedbrutna för olika terapiformer. Översta raden är samtliga terapier, därefter kommer KBT, supportive counseling, problem solving therapy (PST) och sist psykodynamisk terapi (PDT). Noterbart är att konfidensintervallet för psykodynamisk terapi i denna analys innehåller negativa värden. Det går alltså inte att statistiskt säkerställa att effektstorleken för psykodynamisk terapi för depression i denna analys skiljer sig från noll.

Vad kan vi dra för slutsatser av denna studie?

Jag har svårt att se en optimistisk tolkning här tyvärr. Forskningen på terapi har ett flertal problem som skapat ett bias där effektstorleken systematiskt har överskattats över lång tid. Jag tror att det ligger i allas vårat intresse att ta denna studie på allvar och fundera över hur vi kan förbättra situationen.

Först och främst handlar det om att genomföra studier med högre metodologisk kvalitet. Det gäller alltifrån antal deltagare till val av kontrollgrupp. Det handlar också om att publicera även studier som finner “dåliga” resultat.

Som fält behöver vi också vara ärliga mot oss själva med vilka effekter vi faktiskt åstadkommer i terapi. Min bild är att vi lätt gömmer oss bakom vaga formuleringar som att “KBT är en evidensbaserad behandling” eller “terapi är effektivt vid depression”. Utomstående personer – patienter, politiker, anhöriga – får lätt en skev bild av vad vi faktiskt kan åstadkomma genom terapi.

Vad bör vi fokusera på för att förbättra terapi för depression?

Cuijpers har även några spaningar om vilken typ av forskning som behövs för att utveckla terapi framöver.

Om vi vill förbättra effekten av behandlingen så tror han inte på att utveckla nya varianter av terapi. Möjligen lite cyniskt så säger hans erfarenhet att nya terapier kommer regelbundet med löften om att revolutionera fältet, men sedan visar på likartade effekter i större välkontrollerade studier som tidigare metoder. Snarare trycker han på att det finns områden där vi saknar behandlingar med bra effekter och att vi borde satsa på dessa – med dystymi och barn/unga som tydligaste exempel.

Vidare så är även studier på patienter med samsjuklighet fortfarande relativt ovanliga. Särskilt beroendetillstånd och personlighetsstörningar kräver mer uppmärksamhet då de är vanliga i en psykiatrisk population. Tyvärr visar våra behandlingar på små behandlingseffekter för dessa patienter.

Slutligen så behövs även forskning på vad vi ska göra när det första behandlingsalternativet inte fungerar. Att patienter med depression inte får en meningsfull lindring av sina besvär på första behandlingsförsöket är något vi vet händer ofta. Ändå har väldigt lite resurser hittills lagts på att undersöka vad vi ska göra då.

En vanlig kritik mot de nationella riktlinjerna för depression är att de ensidigt rekommenderar KBT trots att studier visar att en påtaglig andel inte får en meningsfull symtomlindring av behandlingen (“respons”). Samtidigt finns det väldigt lite forskningsstöd för att dessa patienter skulle få bättre hjälp av en annan behandling. Vi vet helt enkelt inte vad som är bäst att göra i detta läge. Pröva en annan terapi? Pröva medicin istället? I så fall vilken terapi eller vilken medicin?

Jag är helt enig med Pim Cuijpers om att det här kanske är en av de mest angelägna frågorna för framtida forskning.

/Magnus

Evolutionära förklaringsmodeller

Att förstå ångest ur ett evolutionärt perspektiv har idag blivit så allmänt spritt att nästan vem som helst hört historien om hur vi människor behöver ett system för att snabbt kunna skydda oss själva mot yttre hot. Berättelsen om lejonet på savannen har dragits om och om igen för människor med panikångest. Det är en tacksam berättelse som är lätt att förstå. Den kan minska på skamkänslor och rädsla hos patienten som är oförstående inför att de plötsligt blivit livrädda för att åka buss.

Det finns vissa som är kritiska mot denna berättelse. De anser att den är för reduktionistisk och missar viktiga aspekter av att vara människa som inte handlar om att överleva attacker av rovdjur. Samtidigt är det nog ingen som menar att den är direkt felaktig.

Givet succén med den evolutionära ångest-berättelsen kan man undra varför det inte finns en lika populär version för den andra stora kategorin av psykiatriska tillstånd: depression.

Det har under flera årtionden lagts fram teorier om hur vår evolutionära historia kan förklara förekomsten av nedstämdhet mer generellt, men även det tillstånd vi kallar depression. Dessa har inte fått ett särskilt stort genomslag varken i psykiatrin eller hos allmänheten.

Det finns åtminstone två skäl till detta. För det första är dessa teorier mer kontroversiella än kamp-flykt-systemets inblandning i ångest. Dem riskerar att kunna skuldbelägga personer med depression och kan (fel)tolkas som att vi ej bör hjälpa dessa personer. För det andra är depression ett mycket mer heterogent tillstånd än ångest, och därför svårare att ringa in med en enskild förklaringsmodell.

Överlag har det också funnits ett motstånd mot evolutionära förklaringsmodeller från två helt skilda håll. Dels från de mer biomedicinskt skolade som sett depression och andra psykiatriska diagnoser som orsakade av processer i hjärnan; dels personer som motsatt sig biologiska förklaringsmodeller över huvud taget och snarare sett människor som ett blankt blad som miljön skriver sin historia på. Som tur är har detta motstånd minskat över tid.

En som länge forskat och skrivit om hur vi kan förstå depression utifrån ett evolutionärt perspektiv är Ed Hagen, professor i antropologi vid Washington State University. Han har lagt fram vad han kallar Förhandlingsmodellen för depression.

Evolutionär missanpassning

Som bakgrund till hans teori bör man ha i åtanke den stora skillnad som finns mellan de miljöer som “vi” (i västvärlden) skapat och hur vi historiskt har levt. Man pratar om evolutionary mismatch – det glapp som finns mellan de miljöer där det naturliga urvalet har verkat och det vi nu lever i.

Exempelvis var det sannolikt väldigt ovanligt att människor i forntiden någonsin var ensamma i någon större utsträckning. Man levde tillsammans, sov tillsammans, jobbade tillsammans och åt tillsammans. Man levde i mindre grupper där alla kände alla. Vår psykologi är därmed troligen anpassad efter konstant närvaro av familj, släkt och övriga i vår klan.

Om man utgår från att känslor av ensamhet ökar risken för depression går det alltså att föreställa sig hur våra nuvarande stadsmiljöer med hög andel ensamhushåll kan verka depressions-framkallande. Därmed inte sagt att dessa tidiga miljöer enbart var till det bättre. Säkert fanns också påfrestningar på grund av dessa täta sociala kontakter.

Poängen är att hur vi idag organiserat våra liv kan skilja sig radikalt från de miljöer som format får psykologi. Detta bäddar för att våra “naturliga” egenskaper, tankesätt, preferenser och så vidare riskerar att slå fel. Det kan i sig öka risken för att utveckla psykiska besvär, men även för att psykiska besvär blir allvarligare och mer långvariga.

Ensamhet är bara ett exempel. Man kan även tänka sig att exempelvis vår stillasittande livsstil eller vår kost kan påverka vår benägenhet att utveckla psykiska besvär som depression.

Förhandlingsmodellen för depression

Frågan som behöver besvarar är: Varför har den mänskliga arten alls utvecklat förmågan att bli deprimerad? På pappret finns inte särskilt mycket som talar för att det borde kunna öka vår överlevnadsförmåga eller sannolikhet att föröka oss.

Förhandlingsmodellen för depression utgår ifrån att depression inte (enbart) är en sjukdom, utan snarare en förhandlingsstrategi som utvecklats för att hantera sociala konflikter och andra negativa livshändelser. Det är väldigt viktigt att här förtydliga att förhandlingsstrategi inte syftar på hur den enskilde deprimerade personen tänker, utan alltså syftar på anledningen till att människor har förmågan att utveckla depression över huvud taget.

Människor har historiskt levt i grupper där man varit extremt beroende av varandra för sin överlevnad. I denna miljö har konflikter uppstått, till exempel om hur arbetsbördan eller födan ska fördelas. I dessa konflikter kan någon lätt uppleva att de bidrar med mer än de får tillbaka från gruppen. Vilka valmöjligheter har de för att omförhandla sin position? Det uppenbara är att gå till attack och starta en konflikt. Ett annat sätt som kan vara effektivt är att dra sig undan, bli passiv, nedstämd och ointresserad.

Det går att dra en parallell till arbetsmarknaden. Depression fungerar då som en strejk. När arbetsvillkoren är orättvisa lägger man ner skiftnycklarna och tar av sig arbetsoverallen. Strejk är särskilt effektivt om man besitter en monopolställning i det jobb man utför. Då kan arbetsgivaren få väldigt svårt att ersätta arbetarens bidrag till slutprodukten. På samma sätt så kan en person som gör ett viktigt bidrag till en grupp få stort gehör om de väljer att “strejka”.

Genom att minska sin produktivitet, uppvisa nedstämdhet, apati och andra depressiva symptom, signalerar individen till sin sociala grupp att de upplever en obalans och att deras nuvarande situation är ohållbar. Målet med denna strategi är att få gruppen att omförhandla det "sociala kontraktet" och erbjuda individen mer stöd, resurser eller en rättvisare fördelning av ansvar och belöningar.

I en modern kontext vet vi att en depression väldigt ofta följer av en negativ livshändelse, så som att bli av med sitt arbete, skilja sig eller liknande. Om dessa händelser skapar en situation där individens behov inte tillgodoses av den nuvarande sociala strukturen kan då depression vara en adaptiv respons för att tillgodose sina behov.

Trovärdiga signaler

Varför kan en person som upplever en orättvisa inte bara uttrycka detta med sina ord? Vilken fördel ger det att – utöver att uttrycka sina känslor – även uppvisa depressiva symtom?

Dilemmat som uppstår i sociala situationer är att vi kan vara osäkra på om vi ska lita på den andre. Det kan finnas olika skäl till att misstro personer som upplever en orättvisa. Kanske överdriver de hur orättvist de egentligen upplever situationen för att de helt enkelt inte orkar gå ut och plocka bär idag? Det går onekligen att tillskansa sig fördelar genom att vara en snyltare.

Här kommer idén om trovärdig signalering in. Den innebär att för att personer i vår omgivning ska bli övertygade om vårt budskap behöver den signal vi skickar vara trovärdig. Det kan den vara genom att den är väldigt kostsam för dig. Om du genom dina depressiva symtom uppvisar ett stort lidande och nedsatt funktion så är det osannolikt att du låtsas. Då kommer det vara svårare för din omgivning att ignorera den signal du sänder ut.

Förmågan att vänta ut en lösning på dina problem och uthärda de kostsamma symptomen är i sig en trovärdig signal. Ju längre individen är villig att vänta på en förändring, desto starkare signalerar personen att deras situation är ohållbar och att de är fast beslutna att få sina behov tillgodosedda.

Självmord och självmordsförsök kan ses som extrema former av trovärdig signalering. Genom att hota med självmord signalerar individen att deras situation är så outhärdlig att de är villiga att tillfoga både sig själva och gruppen en enorm förlust.

Förlossningsdepression

Det kanske tydligaste exemplet på en trovärdig signal gäller förlossningsdepression. Tyvärr är depression relativt vanligt i samband med att kvinnor föder barn. Förhandlingsmodellen kan vara ett sätt att förstå varför detta fenomen uppkommit hos kvinnor1.

Att få ett barn är en stor omställning i livet och innebär ett påtagligt arbete för de som ska uppfostra barnet. Det kräver under en relativt lång tid (jämfört med många andra djur) konstant uppmärksamhet, föda och omsorg. Utöver detta nya ansvar så är graviditeten och förlossningen också en påtagligt fysisk och emotionellt krävande upplevelse.

Ofta innebär föräldraskap även att man inte kan umgås med vänner och familj lika mycket. Man kommer inte kunna arbeta på samma sätt och inte heller utforska egna intressen.

I boken Familjeformeln visar antropologen Caroline Uggla hur uttrycket “it takes a village to raise a child” är mer än en plattityd. I traditionella samhällen är barnuppfostran en angelägenhet för inte bara föräldrarna, utan även exempelvis mormor, mostrar och storasyskon. För att möta alla de nya utmaningar som föräldraskap innebär behöver mamman stöd från sin familj och andra närstående.

Förhandlingsmodellen argumenterar för att förlossningsdepression kan vara en strategi för att signalera detta nya behov av stöd – och förhandla om ökat sådant.

Genom att uppvisa apati, känslomässig instabilitet och minskad energi så signalerar hon till sin omgivning att något behöver förändras. Hon klarar inte av barnomsorgen på egen hand och andra behöver ta ett större ansvar. Det kan handla om både emotionellt stöd (t.ex. att lyssna och bekräfta hennes upplevelse) om praktiskt stöd (t.ex. hjälp med matlagning). Genom att barnets välmående sätts på prov så förstår alla i omgivningen hur allvarlig situationen är. När mamman går på “strejk” så tvingas andra att ta över arbetet, och en fördelning som är mer långsiktigt hållbar för mamman kan uppkomma.

Förhandlingsmodellen kan också ge en förklaring till den extremt sorgliga – men samtidigt historiskt vanliga – praktiken av infanticid. Många mammor med förlossningsdepression rapporterar nämligen tankar om att skada sitt barn. I mänsklighetens historia har vi stått inför beslut som vi i en modern västerländsk kontext har svårt att ta in. Som att vi har för många barn i förhållande till hur mycket föda vi kan samla in. Att ha en mekanism (depression) som “underlättar” infanticid kan i ett sådant sammanhang ha varit en fördel (i termer av att sprida sina gener vidare), hur makabert det än må låta för våra öron. Mammor som tog detta steg hade sannolikt i vissa miljöer bättre möjligheter att få deras övriga barn att överleva till vuxen ålder.

För någon med ångest kan det vara befriande att lära sig om i vilket syfte vi utvecklat förmågan till att ha ångest (lejonet på savannen osv). Det är möjligt att det på samma sätt kan vara befriande för en kvinna med förlossningsdepression att förstå att deras tankar på att skada sitt barn inte vittnar om deras brist på moderskärlek, utan på hur människor i förhistorien behövt stå inför beslut vi lyckligtvis slipper.

Några fler exempel

I andra sociala situationer kan dynamiken vara annorlunda, men den centrala idén om depression som ett sätt att omförhandla det sociala kontraktet kvarstår.

Det kan till exempel handla om en anställd på ett företag som känner sig överbelastad. Om personen inte upplever att hen har förmågan att direkt konfrontera sin chef eller sina kollegor kan depressiva symtom leda till minskad arbetsbörda och/eller mer stöd och uppskattning. I en romantisk relation eller i en familj kan det på liknande sätt uppstå upplevda ojämlikheter som kan mildras genom att personen “strejkar”.

Över- och underaktivitet

En viktig aspekt att ha med sig är att mekanismer som utvecklats genom det naturliga urvalet också kan slå fel. Vårt immunförsvar är ett utmärkt system för att hantera infektioner men kan av olika skäl vara över- eller underaktivt. Vid autoimmuna sjukdomar är immunförsvaret överaktivt och attackerar kroppens egna vävnader eller organ. Det gör inte immunförsvaret till ett dåligt system, men likväl visar det på den inneboende skörheten i alla biologiska mekanismer.

Precis som immunförsvaret kan alltså den mekanism som ger upphov till depression vara över- eller underaktiv hos olika personer beroende på deras genetik, tidiga upplevelser i barndom, hjärnskador eller andra faktorer. Med andra ord är det inte så att förhandlingsmodellen säger att alla depressiva episoder är normala reaktioner på påfrestande omständigheter.

Som tidigare nämnts så är också vårt samhälle annorlunda gentemot den miljö som gett upphov till mekanismen. Därför kan vår nuvarande miljö öka både risken att utveckla depression och vidmakthålla den.

Evidens för förhandlingsmodellen

Evidensläget för förhandlingsmodellen är inte överväldigande. Det är en relativt ny modell som bygger på evolutionär teori, men som ändå visar på visst empiriskt stöd.

För till exempel förlossningsdepression så påtalar Ed Hagen att diagnosen är starkt förknippad med brist på socialt stöd, problem med graviditeten, förlossningen eller barnet, brist på resurser och oro för förmågan att ta hand om andra barn. Vidare menar han att – trots depressionens uppenbara nackdelar – det uppkommer fördelar genom att uppvisa depressiva symtom i samband med barnafödande. Det handlar till exempel om minskat aggressivt beteende från familjemedlemmar, ökad omsorg, ökad barnomsorg från partnern och ökat stöd från personer utanför familjen.

Överlag finns en stark koppling i forskningslitteraturen mellan depression och brist på socialt stöd, motgångar och andra påfrestande livshändelser. Det innebär såklart inte specifikt stöd för just denna modell. Men det borde öka vår benägenhet att fundera över de sociala aspekterna av depression.

Hagen hänvisar också till studier på jägar- och samlarsamhällen där det explicit är uttalat att depression ofta ses som en strategi för att få stöd och återställa balans i sociala relationer.

Det behövs dock mer studier som kan utröna om modellens specifika prediktioner stämmer in på verkligheten.

Kliniska implikationer

Givet bristen på empirisk data för att förhandlingsmodellen är korrekt bör de kliniska implikationerna tas med en nypa salt. Dock kan ett utforskande av relevanta faktorer kopplat till modellen ge fler valmöjligheter för intervention i terapi.

Till att börja med innebär modellen att man bör leta efter stressorer i patientens liv och hur dessa kan ha utlöst dem depressiva symtomen. Att inte sjukdomsförklara patientens känslor, tankar och beteenden förrän man bättre förstår patientens livssituation blir särskilt viktigt.

Därefter bör man undersöka patientens sociala situation – särskilt i jakt på sociala relationer där patienten känner sig maktlös. Att tillsammans med patienten se vilka konsekvenser dem uppvisade symtomen får, och om det finns alternativa sätt att uppnå patientens mål kan vara en väg gynnsam väg att gå.

Sammanfattning

Depression utvecklas väldigt ofta i samband med motgångar i livet – särskilt motgångar kopplat till relationer med andra människor. Ur ett evolutionärt perspektiv kan vi förstå depression som ett sätt att förhandla fram nya villkor i vår sociala miljö. Snarare än en sjukdom har depression utvecklats som en förhandlingsstrategi som trovärdigt signalerar behovet av förändring till vår omgivning.

Vår miljö idag skiljer sig radikalt åt från den som depression utvecklats i. Det kan öka risken för att utveckla, men även vidmakthålla depressionen.

Modellen har idag inte en övertygande empirisk bas att stå på, men kan komplettera andra teorier och förhoppningsvis minska skam och skuld hos den som genomlider depression.

/Magnus

Mer läsning/lyssning:

Durisko, Z., Mulsant, B. H., & Andrews, P. W. (2015). An adaptationist perspective on the etiology of depression. Journal of Affective Disorders, 172, 315-323.

Hagen, E. H. (2003). The bargaining model of depression. Genetic and cultural evolution of cooperation, 95-123.

Hagen, E. H. (2011). Evolutionary theories of depression: a critical review. The Canadian Journal of Psychiatry, 56(12), 716-726.

Ed hagen som gäst i podcastsen Making therapy better och Evolving psychiatry.

The Great Psychotherapy Debate: Bruce Wampold and Pim Cuijpers

Bruce Wampold och Pim Cuijpers möts i en podcast, två stora namn inom psykoterapiforskningen. Tidigare har de ofta stått på motsatta sidor i akademiska debatter, men här är de förvånansvärt överens om de flesta ämnen. Det mest minnesvärda i samtalet kommer mot slutet, när de diskuterar hur man kan öka terapins effektivitet. Cuijpers uttrycker att utveckling av nya behandlingsmetoder är ett slöseri med tid och ger istället exempel på processförändringar som faktiskt kan öka effekten.

Process-Based Therapy: A New Paradigm for Evidence-Based Practice

Ett par år gammalt webbinarium där Stefan Hofmann presenterar Process-Based Therapy. Efter presentationen blir det dock rätt rörigt när panelen misslyckas med att hitta gemensam grund. Jacques Barber diskuterar sitt fokusområde, Bruce Wampold sitt, och Paul Salkovskis – som något av ett wildcard – kritiserar PBT hårt. Det är ett talande exempel på hur svårt det kan vara att nå konsensus, även bland experter inom samma fält. Det mest minnesvärda ögonblicket är när Salkovskis säger att vi behöver "simple, testable theories", något jag bärt med mig sedan jag såg denna.

Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health

En mycket tankeväckande presentation av Gilbert Welch om överdiagnostik. Även om ämnet är helt orelaterat till psykoterapi ger det en behaglig påminnelse om att vi är inte ensamma om att brottas med fundamentala frågor om hur man definierar hälsa, vad som är ett gott behandlingsutfall, och vad som är lämplig behandling.

/Osame

Jag var nyligen på en presentation av Colin Espie, en välkänd professor inom KBT för insomni. Trots att han har bedrivit mycket gedigen och värdefull forskning inom fältet under många år, kunde jag inte låta bli att känna en viss frustration över det fokus han har haft de senaste åren på stegvis vård.

På så sätt ligger den kliniska sömnforskningen några år efter den generella trenden inom psykologisk behandling. Stegvis vård har varit i fokus under en längre tid och möts av varierande grader av entusiasm från olika förespråkare. Vissa ser det som en naturlig och positiv utveckling för att sprida forskningsprotokoll, medan andra betraktar det som ett nödvändigt ont på grund av våra begränsade resurser och det stora behovet av psykologisk behandling.

Nästan samtliga sådana system bygger på att patienten först får någon form av självhjälp, antingen genom biblioterapi ("läs den här boken") eller digital självhjälp. I vissa fall sker detta med behandlarkontakt, medan det i andra fall är helt automatiserat.

Colin Espie jämförde de första stegen i stegvis vård med läkemedelsbehandling, där självhjälpsinsatser fungerar som "piller", medan de senare stegen, såsom grupp- eller individuell behandling, kan liknas vid injektionsbehandling som administreras av behörig vårdpersonal. Enligt argumentet behöver vi "pillerbehandling" för att skala upp behandlingen, även om detta innebär att färre fullföljer hela processen.

Jag vill inledningsvis tydliggöra att jag inte förnekar att vissa patienter kan bli hjälpta av biblioterapi eller självhjälp. Jag ifrågasätter inte heller att vår förmåga att möta efterfrågan och behovet av behandling är kraftigt eftersatt. Jag kan till och med erkänna att jag tror självhjälp kommer att behöva vara en del av lösningen, men det är viktigt att vara noggrann med hur och för vem det ska användas.

Det jag däremot motsätter mig är att i stor skala sprida behandlingar med tveksam effekt på gruppnivå. Markus Wolf och hans kollegor i Tyskland har gjort gedigen forskning på detta som visar att många av de helt självdrivna digitala behandlingarna inte slår kontrolbetingelser som väntelista.

Ytterligare finns det en demoraliserande effekt av stegvis vård då hela systemet är så att säga ”built on failure”. Det innebär att för många patienter är det enda sättet att få tillgång till en effektiv behandling att först misslyckas med en behandling av lägre intensitet och sedan återvända för ytterligare hjälp. Detta ställer även höga krav på utbildningen av de behandlare som ansvarar för individuell behandling i senare skeden, eftersom det är etiskt tveksamt att utsätta samma patient för ytterligare ett försök med samma behandling, speciellt om man tror på liknelsen av psykologisk behandling som medicin då den aktiva ingrediensen i sådana fall är tänkt att vara identisk.

Det finns också forskning som visar på att för vissa patienter så agerar just stegvis vård som demoralisande då de sedan inte går vidare att söka mer ”intensiv” hjälp så som fysisk behandling. (Lovell et al., 2017)

Det som kanske är allra mest frustrerande med detta är att det finns sätt att adressera dessa problem men de är nästan alltid väldigt frånvarande i diskussionen.

Exempelvis kan man istället för ”stepwise care” jobba med ”stratified care” vilket betyder att man med hjälp av patientens data vid intagning gör en kvalificerad gissning på vilken vårdnivå denna bör tillhöra och har störst chans att lyckas omedelbart. Detta leder till minskade avhopp och fler lyckade behandlingar men det innebär en kostnad per patient (Delgaldillo et al., 2021).

Man kan också jobba med Routine Outcome Monitoring genom hela patientflödet för att övervaka vilka patienter som visar tecken på försämring eller stagnering och agera innan de hoppar av behandlingen eller försämras avsevärt. Detta kräver dock både utbildning, implementering och att tid avsättes för att någon ska kunna övervaka och agera på patientens mätningar (De Jong et al., 2024).

Kanske saknas dessa interventioner i diskussionen om stegvis vård just på grund av att de kostar pengar och den underliggande motivationen med att införa stegvis vård är att spara pengar?

Det är inget fel med att spara eller effektivisera offentliga pengar men det är en kvalitativt annorlunda målsättning från att vilja hjälpa så många människor som möjligt vilket ofta är det uttryckta ädla målet.

Det som dessvärre ofta händer i den svenska sjukvården är att stegvis vård införs som ett sätt att manipulera ersättningssystemet för att hävda att man har erbjudit vård inom en viss tid när man egentligen har givit en väldigt minimal intervention.

Sammanfattningsvis är jag inte emot vare sig digitala behandlingar eller en god självhjälpsbok. Jag bara tycker det är viktigt att vi ger hjälpsökande människor behandlingar som funkar där de inte behöver lida längre än nödvändigt. Det är också viktigt att vara transparant med ens motivationer och målsättningar när man vill införa strukturella förändringar i vården.

Tack för att ni läser.

/Osame

Sedan jag blev förälder har jag blivit extremt medveten om min tid. Jag tror många nyblivna föräldrar kan känna igen sig i känslan av att värdera varje minut egentid på ett helt nytt sätt. Detta nya intresse har bland annat lett till att jag läser böcker om tid – eller snarare om hur man förvaltar den som bäst (huruvida detta är väl använd tid lämnar jag till läsaren att utvärdera).

En sådan läsupplevelse är den nysläppta boken Ta din tid av historikern David Larsson Heidenblad. Jag upptäckte hans blogg, Konsten att vara forskare, i samband med att jag själv blev doktorand och uppskattade hans reflektioner kring planering och struktur. När han nu släppte en bok på samma tema var jag såklart tvungen att köpa den.

Boken kan sammanfattas ganska väl av dess undertitel: ”Gör mindre men bättre”. Huvudbudskapet i boken kan sägas vara att det du gör inte nödvändigtvis blir bättre för att du kastar mer tid på det. Snarare bör du arbeta i korta och fokuserade pass med sådant som kräver det, men också ge ordentligt med utrymme för att följa dina intressen, lek och förströelse.

David har läst en orimlig mängd amerikansk, vad han kallar, ”personlig produktivitetslitteratur”. Det vill säga, böcker om hur du blir mer produktiv, framgångsrik och lycklig. Jag skulle karaktärisera Davids perspektiv på denna litteratur som lite väl okritiskt. Jag blir till exempel obekväm när han lyfter fram Carol Dweck och hennes idé om ”growth mindset”. Det forskningsfält hon inspirerat har fått ett otrevligt uppvaknande när man faktiskt försökt implementera hennes idéer i stor skala.

Samtidigt så skriver David på ett entusiasmerande och tydligt sätt. Det var lätt att ta sig igenom boken, samtidigt som den var tankeväckande. Jag kommer garanterat återvända till den i framtiden. Så om du liksom jag är intresserad av hur du bäst spenderar din tid så tycker jag du ska köpa/låna boken! Du kan också lyssna på en intervju med David i podden A-kursen.

Här kommer tre lärdomar som jag tar med mig i mitt liv.

Skilj på vila och arbete

Jag tycker det centrala budskapet i boken är att vi alla behöver utrymme för vila, reflektion och icke-prestation. Istället för att konstant försöka arbeta med krävande uppgifter behöver vi dela upp vår tid mellan fokuserat arbete och andra aktiviteter.

David beskriver att han avsätter fokuserade pass på 40 minuter där han stänger ner alla distraktioner. Då ägnar han sig åt att till exempel skriva på en artikel eller läsa något som kräver hela hans uppmärksamhet. Han upplever att han mäktar med max fyra sådana pass på en dag. Får han till fyra sådana pass på en dag är det en succé. Blir det bara två är det helt okej.

Det finns säkert variation i hur mycket olika personer klarar av i termer av fokuserat arbete, men mycket mer än fyra sådana pass tror jag är svårt för alla.

Att översätta forskningsvärldens arbetsuppgifter till en klinisk vårdmiljö är såklart inte helt enkelt. Här måste man nog gå till sig själv och vilken typ av patientbesök eller andra uppgifter man har. Att arbeta på vårdcentral eller på en traumamottagning skiljer sig såklart åt.

Det viktiga blir att se till att oavsett var du jobbar så behöver du tid där du gör sådant som inte kräver ditt fulla fokus. Annars kommer du inte orka med att prestera i längden. Tvärtom kommer du göra bättre ifrån dig om du har möjlighet till att vara utvilad.

Ett exempel på detta kan vi se i en artikel som publicerades nyligen där man undersökt relationen mellan klinikers självskattade ”burnout” (utbrändhet) och patientutfall. Studien gjordes på en mottagning som erbjuder traumafokuserad behandling för veteraner i USA. Patienter till terapeuter som skattade att de var utbrända hade nästan 40% lägre sannolikhet att uppleva en meningsfull förbättring i sina symtom.

Att avsätta tid till mindre krävande aktiviteter är alltså inte bara en fråga om att själviskt se till sina egna behov, utan även en garant att göra arbete med hög kvalitet.

Lyft blicken och fokusera på vad som är viktigt

Något annat som boken trycker på är vikten av att lyfta blicken. Det är lätt att gneta på med det som dyker upp framför näsan på en. Desto svårare är att få till tiden till att fundera på vad man vill göra om två månader, ett år – eller till och med tio år.

Genom att planera för längre tidshorisonter så kan du vara mer säker på att du går i din värderade riktning – det vill säga gör sådant som är viktigt för dig.

Läxan jag tar med mig är att tid för denna typ av reflektion inte kommer dyka upp som manna från himlen. Livet kommer alltid kasta saker på dig att hantera. Vill du få denna tid måste du aktivt boka in den.

David avsätter vid terminssluten en hel vecka till reflektion och planerande. Det är nog mer än vad många kan få till på sina arbeten. Men vi alla kan nog ta inspiration från hans exempel och avsätta tid i kalendern till att fundera över hur den senaste tiden har gått och vad vi vill fokusera på framöver. Till exempel kan man i början och slutet av varje dag/vecka/månad lägga in ett möte med sig själv i sin kalender för planering.

För det som händer om du inte gör medvetna val kring vad du ska fokusera på är att andra gör valen åt dig.

I en annan bok på ett liknande tema, Fyratusen veckor, ger författaren rådet att medvetet bestämma vad du ska vara dålig på under en given tidsperiod. Det är nämligen lätt att säga att man ska satsa på allt. Vara en bra förälder, partner, kollega, terapeut, forskare och fotbollstränare. Det svåra är att säga vad du ska prioritera bort.

Därför kan du under en avgränsad tidsperiod bestämma dig för att göra något good enough – för att i stället fokusera mer på något annat som just nu känns viktigare. Det kan handla om att du vill utvecklas i att ge exponeringsbehandling under två månader, och att du då ger depressionsbehandling mer på slentrian. Det kan handla om att du vill utveckla dina vänskapsrelationer, och att du då tar mindre socialt ansvar på jobbet.

Oavsett vad det handlar om så är det viktigt att inte bara bestämma sig för vad man vill göra bra, utan också vad man vill göra good enough (eller kanske till och med lite dåligt).

Fokusera på det du gör, inte vad du uppnår

Jag har tidigare skrivit om vad vi terapeuter kan lära oss av Starcraft-spelare. Där belyste jag värdet av medveten och strukturerad träning på de fundamentala färdigheter som gör en bra terapeut.

David tar, i stället för Starcraft, exempel från sina egna erfarenheter som poker- och magic-spelare. Det är två strategiska kortspel där du måste fatta rationella och kloka beslut under press. Vad han beskriver särskiljer duktiga spelare från glada amatörer är att proffsen fokuserar mer på sina handlingar än på vilket resultat dessa handlingar får.

Det beror på att det finns väldigt mycket varians i dessa spel. Även om du gör allt rätt kan slumpen vända sig emot dig och du förlorar ändå. Vad som spelar roll är därför din långsiktiga framgång, inte det omedelbara resultatet. Över tid kommer den som gör bra beslut vinna mer än den förlorar. Trots det kommer även den bästa spelaren kanske bara vinna 65–70% av gångerna.

Något liknande skulle kunna sägas gälla för terapi. I de studier som undersökt vad som förklarar variansen i utfall från terapi så förklaras det mesta av faktorer som vi inte styr över. Även den skickligaste terapeuten kommer att träffa patienter som inte mår bättre oavsett hur mycket hen anstränger sig.

Det kan vara lätt att hemfalla åt cynism när man ställs inför detta och tänka att det man gör inte spelar roll. Inför livets slumpmässighet kan det kännas meningslöst att ens försöka. Jag tror att ett överdrivet fokus på behandlingsutfallet bidrar till den känslan.

Om du i stället fokuserar på dina konkreta beteenden så blir situationen genast mer hanterbar. Du kan styra över dessa och sätta mål för vad du vill uppnå. Det blir självklart inte alltid perfekt, men det är ändå inom din kontroll att lära dig av dina misstag och utvecklas vidare.

På lång sikt kommer den bättre terapeuten ha hjälpt många fler, men det är svårt att uppleva i stunden. Det finns ingen World Series of Therapy där du vinner en fin pokal för att du hållit huvudet kallt och gjorde bra val. Det är ytterligare ett skäl till att utvärdera det du gör.

Att hantera den ändliga tid vi alla blivit tilldelade är inte lätt – desto viktigare att närma sig problemet med en strategi samt en klok reskamrat i form av en självförbättringsglad historiker.

/Magnus

Detta inlägg kommer handla om specialistutbildningen och är i viss mån en fortsättning av tidigare inlägg om Psykologförbundet. Ni kan läsa del 1 här och del 2 som beskriver vissa etiska och arbetsmiljömässiga utmaningar jag upplever psykologer står inför här.

Min ursprungliga tanke var att diskutera flera av de mål som Psykologförbundet beskriver i dokumentet ”Proposition om strategisk inriktning 2023-2026” såsom ökad lönespridning, flera psykologer i ledningsroll men insåg att jag inte hade tillräckligt att tillföra de frågorna som inte andra redan har belyst.

Specialistutbildningen

Specialistutbildningen är av flera anledningar intressant. Tanken är i grunden god, att man genom ackreditering av kurser skapar ett program för specialisering inom olika områden i psykologi. En sådan specialisttitel skulle i bästa fall innefatta utökad ansvar i verksamheten, en legitimitet i handledningssammanhang och ett argument för höjd lön. Det finns exempel i näraliggande länder såsom Norge och Danmark där specialistanordningen värdesätts av arbetsgivare och till synes fungerar väl.

Men det finns ett överhängande problem med utbildningen. Framför allt gäller detta specialiseringar som rör psykologisk behandling, det vill säga; Klinisk vuxenpsykologi, klinisk barn- och ungdomspsykologi, psykologisk behandling och i viss mån hälsopsykologi. Jag skulle gissa att dessa är bland de vanligaste specialiseringarna dessutom.

Vagnen framför hästen

Vi saknar i dagsläget evidens på att specialistutbildningen gör det som vi önskar att den ska göra, det vill säga göra oss till bättre psykologer. Det är självklart viktigt att komma ihåg att ”absence of evidence does not equal evidence of absence”. Men i detta fall är det till och med sannolikt att specialisering inte leder till förbättrade kliniska resultat utifrån den tillgängliga forskningen på vidareutbildning.

Det är möjligt att vissa tvivlar på detta uttalande. Den intresserade kan se de senaste översiktsartiklarna på ämnet och titta närmare på specifikt studier som mäter klientutfall. Av de många studier inkluderade är det endast ett fåtal studier som faktiskt mäter ifall man hjälper sina patienter bättre efter genomgången vidareutbildning och ännu färre gör det med en design som tillåter en att besvara frågan. Nedan ser ni några citat tagna från översiktsartiklar i området:

• Beidas & Kendall, 2010 ” Generally speaking, therapist training in EBP does not currently engender improved client outcomes…"

• Decker et al., 2011 ”Establishing the relationship between therapist training outcomes and client outcomes has been elusive”

• Herschell et al., 2010 “However, even simpler questions remain such as…e) What is the impact of therapist training on client outcomes…?”

Vissa författare drar andra slutsatser:

• Henrich et al, 2023 “In summary, studies point to the potential effectiveness of ILTs with regard to therapist competence and even client outcome.”

• Rakovshik & McManus, 2010 ““…Extensive training is associated with improvement in both therapists' competence and patient outcome”

Jag och kollegor arbetar just nu på en review av samtliga studier av vidareutbildning inom psykoterapi. Det är möjligt att när vi sammanställer de slutgiltiga resultaten att vi kommer hitta en effekt av träning. Det är också möjligt att vi hittar motsatsen. Eller någon gråzon däremellan.

Hur kan jag då säga att det är sannolikt att specialisering inte leder till förbättrade kliniska resultat? Jo, därför att det är viktigt att komma ihåg att de vidareutbildningar som forskats på ofta innebär väldigt strukturerade vidareutbildningar med mycket handledning och uppföljning. Som exempel så hade vissa studier som hittade en liten effekt veckovisa uppföljningar av det lärda materialet i över ett år.

Upplägget för att bli specialistpsykolog är långt ifrån lika strukturerad där man ofta får välja kurser utifrån eget bevåg och pussla ihop dessa. Ytterligare saknas en nyckelfaktor i specialistutbildning som ingår i en del av de studier som hittat en liten effekt. Nämligen att man lär behandlaren mäta och följa upp patientens mående systematiskt genom behandlingens gång. Något som ofta kallas Routine Outcome Monitoring.

Handlar allting bara om klientutfall?! 

Det är förståeligt om vissa känner sig frustrerade kring det särskilda fokus jag sätter på psykologisk behandling i allmänhet och klientutfall i synnerhet. Argumentet emot detta skulle kunna vara att specialistpsykologer kan ha särskild kompetens i psykopatologi, diagnostik, bedömning och teori kring psykologisk behandling.

Men är det verkligen så att korrekt diagnossättning är av värde för patienten om denna inte får en förbättrad effekt av diagnostiken? Forskning kring transdiagnostiska insatser visar att de ofta funkar likvärdigt till diagnosspecifika (Schaeuffele et al., 2024). På samma sätt är en teoretisk redogörelse för olika behandlingsalternativ inte till värde för en patient om de inte finns att tillgå i en resursdepraverad mottagning.

I slutändan tror jag att vårt existensberättigande som en yrkeskår vars profession ”… är den givna auktoriteten när det gäller psykologin som vetenskap och tillämpning…”1 ytterst vilar på vår förmåga att hjälpa fler människor och effektivare än andra professioner. Det är i alla fall av den anledningen jag valde psykologprogrammet framför en två-veckors kurs i KBT.  

Till vems förtjänst?

Man skulle kunna hävda att specialistutbildningen som sådan förvisso inte har forskning bakom sig men att den är harmlös och ett gott sätt att skapa en tydligare karriärsväg för psykologer. Jag vet faktiskt inte vad jag tycker om det. Även om jag å ena sidan gärna skulle se en utveckling som i Norge där specialistrollen verkar fungera relativt bra är jag å andra sidan också varsam.

I värsta fall skulle specialistutbildningen kunna innebära ett rättfärdigande för arbetsgivare att undanhålla löneutveckling till psykologer som inte ännu är specialister likt det blivit kutym att göra för läkare2. Jag är också fundersam på om specialistutbildningen kan bli en hägring där olika aktörer, bland annat psykologförbundet, kan säga sig erbjuda framsteg och förändringar till vår kår som behöver riktiga förbättringar i arbetsmiljö och vår förmåga att hjälpa patienter.

I slutändan handlar det om patienterna, personligen har jag ett lågt intresse av att delta i utbildningar som inte kommer påverka min förmåga att hjälpa de människor jag träffar må bättre. Det gör mig ledsen att tänka på att resurser riktas mot att positionera vår yrkesgrupp och höja status på enskilda psykologer snarare än att se till att vi erbjuder bästa möjliga hjälp.

Misströsta ej, det finns hopp.

Det som möjligen är allra mest synd med specialistutbildningen är att det kanske hade gått att träna oss till bättre psykologer om vi hade gjort det på rätt sätt. Jag vill inte förmedla bilden att det inte går att bli bättre på psykologisk behandling. Trots att jag mycket väl kan ha bidragit till den bilden genom tidigare, något nedslående, inlägg om erfarenhet och kompetens/följsamhet så tycker jag att det verkar finnas en del lovande spår. Det kräver dock att vi släpper en, i min syn, föråldrad bild av hur psykoterapi fungerar och satsar istället på de spår som verkar kunna ge utdelning.

Jag kommer försöka rikta kommande inlägg till att belysa de faktorer som gör en mer eller mindre effektiv som psykolog samt vad jag tror är lovande sätt för att faktiskt kunna bli en bättre psykolog, med eller utan speciella titlar.

// Osame

Erik Andersson är psykolog, docent i klinisk psykologi, studierektor på avdelningen för psykologi på Karolinska Institutet samt ordförande för Sveriges kliniska psykologers förening.

Länkar:

Eriks nya bok.

Sveriges kliniska psykologers förening.

Vi hoppas att du kommer tycka om intervjun.

Artiklar och rekommendationer från Sanne Te Meerman och kollegor

Wild and Wilful Guidelines: Psycho-educational literature on ADHD

Te Meerman et al., 2022 – ADHD and reification: Four ways a psychiatric construct is portrayed as a disease

Referenser kring samtalet medicin:

American Academy of Neurology. Using amphetamines may increase risk of Parkinson’s disease

Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of ADHD in children (Government of Western Australia Department of Health)

Zhang et al., 2024 – Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases

Detta är en fortsättning av tidigare inlägg “Psykologförbundet del 1”.

I det här inlägget kommer jag konkretisera vilka arbetsmiljöproblem som jag tycker bör prioriteras av psykologförbundet i den allvarliga situationen att nästan en av fem nyutexaminerade psykologer dagligen tänker på att lämna yrket (Scheele et al., 2021).

Många psykologer står idag inför ett dilemma där de tvingas välja att jobba på arbetsplatser där vissa eller samtliga förväntningar nedan ställs på dem.

1. Aktivt eller passivt hjälpa enhetschefer fuska med vårdköer för vårdgarantipengar.

Det har återkommande rapporterats om att det fuskas med vårdköer runt om i landet. 2014 i Västra Götaland, 2017 i Stockholm och 2023 i Mora. Psykologer förväntas (aktivt eller passivt) förmedla att vårdgarantin har uppfyllts för patienter som bara fått ett initialt möte och sedan får vänta upp till flera år i kö innan första riktiga behandlingstillfället.

I vissa fall erbjuds en ”psykoedukativ insats” i form av en informationsföreläsning som ett sätt att uppfylla vårdgarantin. Jag har själv varit ålagd att genomföra dessa föreläsningar inom BUP som psykologkandidat (inte minst av den anledningen att ingen legitimerad psykolog ville ha med dem att göra). Vårdnadshavare med barn som ofta mår så pass dåligt att de har suicidtankar eller självskadebeteende får sitta igenom en föreläsning om vikten av sömn, kost och motion. Dessa är faktorer som påverkar måendet, men en undervisande föreläsning kan knappast räknas som en påbörjad specialistpsykiatrisk behandling.

Det värsta med det här förfarandet är att det bara gynnar mellanledningen. Den ytterst ansvariga ledningen i form av politiker i hälso-sjukvårdsnämnden hade kanske varit mer benägna att skjuta till mer pengar om de fick en rättvisande bild av hur kötiderna i verksamheten faktiskt såg ut.

Det hjälper inte på något sätt patienterna att vårdgarantipengar går till att upprätthålla ett icke-fungerande flöde. Men slutligen, vad gör det med oss psykologer att behöva vara delaktiga i ett sådant förfarande? Vad gör det med vår etiska kompass? Med vår möjlighet att bilda förtroliga relationer med patienterna som ska leda till beteendeförändringar?  

2. Sitta på remissmöten och aktivt leta efter alla anledningar att hålla patienter borta från mottagningen.

Detta är framför allt ett problem för specialistvården, där samtliga mötesdeltagare ofta är medvetna om att de gör sitt bästa för att avvisa så många patienter som möjligt, trots att de mycket väl skulle kunna falla inom mottagningens målgrupp. Detta förekommer också på pressade primärvårdsmottagningar där psykologer ibland får direkta instruktioner från ledningen att noggrant undersöka om det finns någon annan mottagning som skulle kunna ta emot patienten istället. Kan problemen delvis förklaras av problem med partnerrelationen? Hänvisa till familjerådgivningen. Skulle jag kunna övertyga personen att gå hem med en självhjälpsbok istället för att träffa mig? Ingen av dessa insatser är i sig fel men om de motiveras av att försöka avlasta den egna mottagningen så är det inte samma sak som att ha patientens bästa i åtanke.

3. Agera mot bättre vetande och erbjuda urvattnade behandlingar.

Alla psykologer har fått information om forskningsläget för evidensbaserade behandlingar, vi vet i de flesta fall vilken behandling som rekommenderas. Majoriteten av de kollegor jag har pratat med har dock inte möjlighet att genomföra den rekommenderade behandlingen. I nästan samtliga manualer rekommenderas ett spann i behandlingslängden på 15–25 sessioner när samsjuklighet och komplicerande faktorer föreligger. Många vårdmottagningar inklusive primärvård, ungdomsmottagningar, MBHV och i vissa fall även specialistpsykiatrin har ramar på långt under vad forskningen rekommenderar. Primärvården, som jag har arbetat inom, förordade 3–5 samtal för de flesta behandlingarna.

Inom företagshälsovården hamnar psykologen ofta i en position där man behöver hålla cheferna nöjda eftersom de är uppdragsgivarna. Det innebär ofta att ta ett ärende som i grunden är ett dynamiskt och organisatoriskt problem och låtsas behandla det som en individuell fråga av den enkla anledningen att man inte har mandat att arbeta på brister på organisatorisk nivå. Ta som exempel stressproblematik, relativt få individer får utbrändhetssymptom helt utan inblandning av ens miljö såsom kollegor, arbetsledning etc. Att behandla ett sådant ärende helt på en individuell basis är att agera mot bättre vetande och att urholka ens egna kompetens när ens uppgift är att upptäcka, förebygga och minimera arbetsmiljörisker1. Det finns ett fåtal psykologer som har mandat att arbeta organisatorisk och på en högre nivå men det jag beskriver ovan är situationen för majoriteten av behandlare som arbetar inom företagshälsovård.

4. Värderas utifrån förmågas att vara en korrekt byråkrat snarare än en god psykolog.

I samtal med kollegor om vad de upplever att ledningen värderar i deras arbete som kliniker framkommer det gång på gång att det är byråkratiska färdigheter som premieras. Detta inkluderar förmågan att skriva remisser som accepteras, korrekt dokumentation, att korrekt tillämpa KVÅ-koder som säkrar ersättning för mottagningen, att avsluta patienter snabbt inom ramarna och att hålla nere köerna. Ingen av dessa färdigheter har överhuvudtaget ett samband med att vara en god psykolog. Du kan till och med vara särskilt bra på att avsluta dina patienter genom att vara en exceptionellt dålig psykolog som har en större andel patienter som hoppar av behandling.

Konsekvenserna

Det är svårt att föreställa sig någon, som har sökt till en av de mest eftertraktade utbildningarna och studerat i 5 år för att bli psykolog, vara nöjd med en sådan arbetssituation. Denna situation bidrar knappast till en känsla av yrkesstolthet.  Det är därför inte förvånande att antalet sökande till psykologprogrammet minskar samt att nyutexaminerade psykologer, nästan en av fem, dagligen överväger att lämna yrket (Scheele et al., 2021).

Vad kan egentligen ett fackförbund göra mot detta?

Ett fackförbund som är i kontakt med sina medlemmar kan inte missa att detta försiggår. Jag tycker att det vore rimligt att prioritera att våra arbetsplatser ska vara förenliga med våra yrkesetiska principer och vår skyldighet att bedriva patientsäker vård. Återkommande fusk med vårdköer, behandlingar som inte är i linje med tillgänglig forskning är saker man skulle kunna ta tag i idag.

Ett fackförbund kan använda de medel som alltid varit framgångsrika när det gäller att få fram bättre arbetsvillkor, nämligen att förhandla lokalt och centralt. Utlysa stridsåtgärder när det finns möjlighet till det och utrusta medarbetarna med den juridiska kompetensen kring vad de har möjlighet att kräva redan nu i aktuell lagstiftning. Fackförbund har en särskild roll i Sveriges arbetsrättsliga modell. Även fast den har blivit försvagad de senaste åren så finns det fortfarande utrymme att utöva påtryckningar genom bland annat stridsåtgärder och strejker när omständigheterna tillåter det. Det är just dessa åtgärder som, beskrivet i ett tidigare inlägg, lyser med sin frånvaro.

Vad som prioriteras istället

Jag kommer i del 3 ta upp de frågor som prioriteras av psykologförbundet och yrka för att de inte är i närheten lika viktiga som det ganska allvarliga läget på många verksamheter runt landet.

/Osame

Psykologförbundet är, likt övriga fackförbund, ämnat att arbeta för sina medlemmars intressen. Den ofta refererade men diffust definierade 'svenska modellen' betonar fackförbundens centrala roll mellan arbetsgivare och arbetstagare.

Jämfört med andra länder har Sverige en relativt svag arbetsrättslig lagstiftning, vilket förstärker vikten av starka fackförbund som företrädare för arbetstagarnas intressen vilket jag helhjärtat stödjer. Frågan är då: Hur väl företräder Psykologförbundet svenska psykologers intressen? Jag kommer att diskutera vissa punkter som bör förbättras. Vissa är delvis unika för psykologförbundet, medan andra är gemensamma för många svenska fackförbund.

Arbetsmiljöarbetet är otillfredsställande och otillräckligt

Jag deltog i psykologförbundets kongress under våren 2023 och noterade att det fanns nästan inga förslag riktade mot att förbättra arbetsmiljön, arbetsförhållandena eller att minska sjukskrivningarna. Medlemmar framförde själva motioner om dessa frågor, men svaret från förbundsstyrelsen var att arbetsmiljöfrågor “genomsyrar arbetet på alla nivåer i förbundet” och därav ansågs motionen besvarad1. När jag frågade efter dokumentation av konkreta åtgärder, såsom fackliga förhandlingar med arbetsgivare m.m, förväntade jag mig att finna handlingar relaterade till de ofta bedrövliga arbetsvillkoren inom bland annat barn- och vuxenpsykiatrin, samt habilitering. Jag antog att dessa fall skulle ha nått skyddsombud och föranlett förhandlingar, åtminstone i vissa ärenden.

Svaret jag fick var att dokumentation av lokala förhandlingar finns hos varje lokalförening, som Göteborg, Stockholm, Hallands län, med mera. Efter att ha granskat protokollen på deras hemsida upptäckte jag att flera lokalföreningar inte hade lämnat in dokumentation av något slag på flera år2. Det är möjligt att omfattande förhandlingar äger rum på en högre nivå inom paraplyfacket SACO, som organiserar flera yrkeskategorier inom vården, men denna process är inte transparent för medlemmarna. Om någon läsare har mer information eller dokumentation om dessa förhandlingar, så tar jag gärna del av dem.

Denna brist på dokumentation av arbetsmiljöåtgärder får en att undra hur förbundet lyckas ignorera behovet av mer insatser för det mest skriande problemet, nämligen arbetsmiljö. Det framhäver vikten av att inte bara erkänna arbetsmiljöproblem som en genomgående fråga, utan också att aktivt arbeta med dessa frågor genom direkta förhandlingar med arbetsgivare samt att dokumentera och kommunicera dessa insatser. Utan denna förändring riskerar förbundet behålla den generella uppfattning av otillräcklighet och brist på ansvarstagande som dessvärre finns bland dess medlemmar.

Vem bär ansvaret för att stärka förbundet?

Förbundet själva upplever säkert att bristen på engagemang på lokal nivå är ett problem. Vilket leder till en ömsesidig skuld-förskjutning mellan förbundet och medlemmarna. Om medlemmarna såg att förändring var möjlig genom förbundet skulle de engagera sig mer. Men då krävs det att förbundet erbjuder arbetsrättslig expertis och resurser för att stödja medlemmarna i deras arbetsfrågor. Psykologer kan inte bli självlärda jurister; det är förbundets uppgift att tillhandahålla denna kompetens. Engagemang följer om förbundet kan visa på sin förmåga att göra skillnad.

Kompetensbrist i hanteringen av individuella ärenden

Denna begränsning är dessvärre vanlig bland fackförbund, inklusive psykologförbundet. Många fackförbund verkar alltmer fokusera på att hantera individuella ärenden, som uppsägningar och avsked, tvister om lön etc. snarare än att driva frågor på arbetsplats- eller gruppnivå. Dessa enskilda ärenden är naturligtvis kritiska för de berörda medarbetarna. Dock bidrar dessa individuella ärenden begränsat till yrkeskårens övergripande intressen. Det väcker frågor om huruvida fackförbundens resurser bör fokuseras mer på individuella eller strukturella frågor. En annan oroväckande faktor är att ombudspersoner anställda hos fackförbunden, inklusive psykologförbundet, ofta saknar den behövliga kompetensen för att framgångsrikt hantera dessa ärenden. Arbetsgivarsidan, ofta representerad av organisationer som Almega, brukar ha erfarna jurister som förhandlare, medan förbundens sida ofta består av personer som anställts på grund av fackligt engagemang eller med utbildning som personalvetare. Denna obalans är inte konkurrenskraftig och påverkar naturligtvis förbundens förmåga att nå framgång i förhandlingar och tillvarata medlemmarnas rättigheter. Denna ojämlikhet kan delvis förklaras av att arbetsgivarorganisationer har betydligt mer resurser än fackförbund, men det är också en strategisk fråga och upp till förbunden att välja vad man vill satsa på.

Ersättningsnivån för förbundets toppskikt

I en proposition som presenterades under förbundets kongress 2023, framgår det att rekommenderad månadslön för förbundsordförande är 97 000 kronor. Att vara förbundsordförande är utan tvekan ett krävande jobb, och det är motiverat att de erhåller en rättvis ersättning. Trots att denna lönenivå inte verkar innebära en betydande höjning jämfört med tidigare, uppstår frågan om ersättningens skälighet. När det gäller ersättningar för andra positioner, som exempelvis vice ordförande, beskriver informationen i handlingarna en ersättning på 3300SEK per mötesdag samt ett årsbelopp på 66 800SEK. Tidigare ställde vi oss frågan vem som bär ansvaret för att stärka förbundet. Om vi förutsätter att fackförbundets ledning har uppfattningen att det huvudsakliga ansvaret ligger bos förbundets medlemmars att engagera sig lokalt och driva arbetsmiljöfrågor så kan man undra varför det i sådanafall är skäligt med såpass hög ersättning för ledningsroller centralt.

Avslutning

Jag tror att de flesta som engagerar sig fackligt gör det av rätt anledningar och det är säkerligen många som jobbar hårt i sina roller. Trots detta är fackets arbete väldigt otillräckligt. I nästa del kommer jag gå igenom de satsningar som Psykologförbundet beskriver i sitt visionsprogram såsom lönespridning och specialistutbildningen.

Hör gärna av er med era tankar.

/Osame

En stor diskussion de senaste åren har gällt den ökande psykiska ohälsan hos barn och unga. Det är ett viktigt ämne som väcker starka känslor och engagerar – förutom de unga själv – bland annat föräldrar, politiker, civilsamhället och skolan. Vissa har redan identifierat orsaken till den ökade ohälsan (skärmtid och sociala medier!), medan andra funderar på om dagens generation kanske bara är bortskämda och självdiagnostiserar sig via TikTok. De flesta är ändå överens om att något behöver göras.

Ett naturligt förslag till en lösning är att lära ut färdigheter och strategier för att hantera nedstämdhet, stress eller ångest. Av praktiska skäl är det rimligt att rikta dessa insatser gentemot skolan där barn och unga redan befinner sig. Debattartiklar har skrivits och en kampanj pågår just för att införa psykisk hälsa på schemat.

Det finns vissa praktiska svårigheter i förslaget. Vem ska undervisa i ämnet? Vad ska tas bort för att göra plats för ämnet? Det är redan idag brist på utbildade lärare och de som arbetar har fulla scheman med små utrymmen för vidareutbildning. Lägg där till att skolor över hela Sverige i detta nu fått stora sparbeting, vilket gör att det är en utmaning att lägga till ett helt nytt ämne.

Med det sagt finns även ett större och mer grundläggande problem: risken att ökat fokus på psykiska besvär leder till att de förvärras snarare än förbättras. På senare år har det nämligen publicerats ett flertal välgjorda studier som försökt införa breda preventionsprogram i skolor där man sett sämre resultat för gruppen som fick interventionen än kontrollgruppen.

Andrews med flera utvärderade i en studie ett universellt preventionsprogram, inspirerat av kognitiv beteendeterapi, i australiensiska skolor. Interventionen förmedlades genom en hybridlösning där eleverna dels hade tillgång till åldersanpassad psykoedukation kring nedstämdhet och ångest online, dels fick undervisning i materialet av sin lärare i klassrummet. Kontrollgruppen hade sedvanling undervisning i hälsa där man diskuterade till exempel droger och alkohol. Över två tusen 13-åriga elever deltog och självrapporterade symtom på internaliserande besvär, depression samt ångest före och efter interventionen.

Resultaten visade på att gruppen som fick interventionen rapporterade högre internaliserande besvär jämfört med kontrollgruppen vid uppföljning sex och tolv månader senare. Skillnaderna var inte stora och hade jämnat ut sig vid 18 månader (se tabellen nedan), men talar ändå för att denna typ av program kan göra mer skada än nytta. Man såg ingen signifikant skillnad mellan symtom på depression och ångest.

I en annan studie provade Montero-Marin med flera om träning i mindfulness kunde minska risken för depression och öka välmående samt funktion hos elever i åldrarna 11-13. Över 8 000 ungdomar deltog i studien som tog plats på skolor i Storbritannien. Kontrollgruppen fick återigen sedvanlig hälsoundervisning, i detta fall med inriktning på “social-emotional learning”. I huvudanalysen fann man inga skillnader mellan grupperna på något utfall. I en sekundär analys ville man undersöka om det fanns egenskaper hos eleverna som påverkade utfallet av interventionen.

Det man fann var – oroväckande nog – att de ungdomar som vid starten av mindfulness-träningen hade större psykiska besvär faktiskt försämrades i sitt mående under studiens gång. De hade både mer självrapporterade depressiva besvär och minskat välmående vid både slutet av interventionen och vid ett års uppföljning. Studien talar alltså för att denna typ av preventionsprogram är särskilt problematiska för de som har störst behov av dem.

Ett tredje exempel är en studie gjord av Harvey med flera som undersökte ett universellt preventionsprogram inspirerat av dialektisk beteendeterapi (DBT). Specifikt ville man titta på om färdighetsträning från DBT kunde läras ut till ungdomar i australiensiska skolor. Interventionen pågick under åtta veckor och hade anpassats till målgruppen. Totalt deltog lite drygt tusen elever. På grund av praktiska skäl så var studien ej randomiserad, men hade en kontrollgrupp som fick sedvanlig hälsoundervisning.

Resultaten direkt efter programmets slut visade på att gruppen som fått färdighetsträning rapporterade sämre generell psykisk hälsa, sämre relation till både sin mamma och pappa samt ökade besvär av depression och ångest. Vid uppföljning sex månader senare hade skillnaderna minskat, men de som fått färdighetsträning skattade fortfarande sämre relationer till sina föräldrar. Försämringarna i psykiskt mående verkade vara störst för de som hade skattat lägst besvär innan interventionen hade börjat.

Hur kan man förstå de här resultaten?

Någon som har funderat på det är forskaren Lucy Foulkes vid universitet i Oxford. Hon har tillsammans med Argyris Stringaris skrivit artikeln “Do no harm: can school mental health interventions cause iatrogenic harm?”. Där lyfter hon att eventuella skadliga effekter av breda preventionsprogram för psykisk ohälsa inte har prioriterats i forskning eller diskuterats i någon större utsträckning. Trots att risken finns och att nu flera studier visat på sådana resultat pågår kampanjer för att implementera dessa typer av program på bred front. Även om dessa negativa effekter är små så kan de, givet att de skalas upp på populationsnivå, orsaka omfattande onödigt lidande. Vidare så handlar det om vad vi ska lägga våra begränsade resurser på.

Lucy lyfter några möjliga skäl till att dessa negativa effekter kan uppstå. Ett är att ökat fokus på negativa tankar och känslor gör att de tar större plats i livet för dessa ungdomar än vad de hade gjort annars. Vidare så innehåller dessa program ofta ett psykologiskt/psykiatriskt språk som eleverna lär sig. När de använder sig av termer som förknippas med sjukdom/ohälsa för att benämna sina erfarenheter så kan det i sig skapa en omtolkning av dessa erfarenheter. Att känna sig nervös inför en redovisning kan plötsligt vara ett symtom på social ångest, vilket känns läskigare och mer allvarligt. Då ökar kanske risken för undvikande och mer oro/ångest på sikt.

Ett annat välkänt fenomen gällande ungdomar är att när man samlar dem i grupp så finns en risk att de plockar upp negativa beteenden från varandra. Grupptrycket i denna ålder är starkt och det finns därmed en risk att samla ett gäng 13-åringar i ett klassrum för att prata om psykisk ohälsa. På samma sätt som det kan bli “inspirerande” att höra om hur någon sålt droger eller vunnit ett slagsmål kan det bli “inspirerande” att höra om hur någon självskadar eller kräks upp sin middag. Det finns såklart också möjliga positiva effekter av inte känna sig ensam med sina besvär, men det går inte att ignorera risken att psykisk ohälsa kan bli “trendigt” i vissa grupper.

Lucy Foulkes och Jack Andrews vidareutvecklar dessa tankegångar i artikeln “Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis”. Här diskuterar de den mer generella ansatsen som funnits under senare tid att öka kunskapen om psykisk hälsa/ohälsa. De lägger fram hypotesen att denna ansats är en bidragande orsak till att självrapporterad psykisk ohälsa har ökat. De beskriver en cyklisk relation som de illustrerar på följande vis:

Vad beskriver då denna bild?

Å ena sidan visar den att kampanjer lyckas i att skapa en större förståelse för psykisk ohälsa genom att fler personer inser att de besvär de har förtjänas att ta på allvar. Detta är såklart positivt och kan leda till att människor som annars inte hade sökt hjälp nu gör det.

Å andra sidan menar de att dessa kampanjer kan leda till övertolkning av vanliga och övergående fenomen som nedstämdhet, stress, ångest och negativt färgade tankar ofta är. När vi lär oss att dessa upplevelser är symtom på psykiatriska diagnoser, likt exemplet med tonåringen som är nervös för sin presentation, så kan det leda till att vi ser på oss själva och vårt normala mänskliga lidande med sjukdomens glasögon.

Att öppna upp och berätta om sina besvär har också i kampanjer hyllats som modigt och eftersträvansvärt. Det finns idag en stor mängd influencers som berättat om sin ångest, neuropsykiatriska funktionsnedsättning eller sitt beroende av droger. Dessa personer är inflytelserika, särskilt för ungdomar, och har för sin öppenhet fått beröm och bekräftelse. Detta riskerar att förstärka en kultur som främjar övertolkning.

Det oroväckande med deras hypotes är att den är cyklisk. Ökade rapporterade besvär, oavsett om det beror på ökad förståelse för sina verkliga besvär eller övertolkning, leder till fler kampanjer och ansträngningar som fokuserar på psykisk ohälsa. Om vi fastnar i denna onda spiral kan det vara svårt att ta sig ur den.

Lucy Foulkes är noggrann med att påpeka att inget av detta innebär att vi ska sluta ta ungdomar på allvar. Psykiatriska besvär existerar på ett kontinuum och ingen blir hjälpt av att vi urskillningslöst avfärdar alla ungdomars klagomål som övertolkning. Det finns en risk att pendeln svänger för starkt åt andra hållet i samhällsdebatten och vi får en överdriven och onyanserad kritik av allt psykiskt lidande.

Här känns det också viktigt att påpeka att denna hypotes – än så länge – bygger på relativt lite empirisk data. Tyvärr har forskningen inte hängt med i den stora förändring som skett. Det gör det ännu svårare att prata om dessa frågor då väldigt mycket blir spekulation. Visst är det troligt att en del övertolkar sin ångest, men hur många? Hur stor del av den ökade prevalensen av oro, stress och ångest kan vi härleda till övertolkning kontra ökad förståelse? Ingen vet.

En sak som är säker är att ansatser att förebygga psykisk ohälsa i våra skolor eller öka kunskapen om psykisk ohälsa i samhället inte är riskfria. Det innebär att alla som förespråkar detta bör vara noggranna i sin kommunikation och våga lyfta för- och nackdelar. Människors intuition att mer prevention och kunskap alltid är bättre kan leda oss fel och skapa mer lidande. Så för varje kampanj som vill införa psykisk hälsa på schemat så behövs en kampanj som frågar: vad kan bli de negativa konsekvenserna av det?

Subscribe now

/Magnus

I ett tidigare inlägg behandlade vi kortfattat några forskningsresultat relaterade till alliansen, samt vanliga argument som ofta framförs i diskussionen om detta ämne.

I detta inlägg fokuserar vi mer på träningens och utbildningens roll inom alliansen, samt framtidsutsikter för dessa områden.

Behandlarens intuitiva förmåga i att skapa allians

Behöver man verkligen träna på detta? Det är en rimlig fråga att ställa inför dagens ämne. Vissa behandlare verkar intuitivt lyckas hantera utmanande situationer som kan hota alliansen under behandlingen, vilket framgår av studier jag hänvisade till i fotnoterna i mitt senaste inlägg. Där beskrivs ett standardiserat test för behandlares förmåga att etablera allians, vars resultat tyder på att dessa färdigheter är relativt stabila redan från utbildningens början och förutspår hur väl man lyckas hjälpa sina patienter över tid.

Samtidigt saknar många behandlare denna intuitiva förståelse för bästa sätt att agera, särskilt i svåra situationer som när en patient är arg, undanhåller kritik eller är passiv i terapin. Vissa behandlares intuition kan till och med leda dem fel. Därför är det, som jag tidigare nämnt, ett etiskt krav för vår profession att säkerställa att alla legitimerade psykologer besitter en kompetensnivå som upprätthåller allmänhetens förtroende.

Problem med nuvarande utbildning och praxis

Det vore alltså önskvärt med en systematiserad screening och träning för behandlare som behöver förbättra sin förmåga att skapa en terapeutisk allians. I bästa fall vore detta en kontinuerlig process under hela yrkeskarriären. Ett logiskt första steg är att börja screena under grundutbildningen. Även om alla som studerar psykologi inte nödvändigtvis siktar på kliniskt arbete, är det avgörande att de som får legitimation besitter kompetens som minskar risken för patientskador.

Under grundutbildningen får studenterna ofta grundläggande träning i samtalsteknik, där det finns en teoretisk möjlighet att underkännas om man inte når upp till en viss kompetensnivå. Men i praktiken är bedömningssituationerna och examinatorerna ofta välvilligt inställda, både under grundutbildningen och i mer avancerade kurser. Denna välvilja är förståelig, då nervositet och konstlade bedömningssituationer kan dölja studenternas verkliga förmågor. Även under PTP-tjänstgöringen är granskningen av färdigheterna ofta mild, med som högst några få observationer av samtal, förutsatt att handledaren har tid till detta.

Detta problem med bristande översyn har praktiska konsekvenser. En minoritet av behandlare lyckas konsekvent inte hjälpa sina patienter, ofta på grund av otillräcklig förmåga att etablera en god arbetsrelation.

Anledningen till att fokusera på detta är inte för att utesluta någon eller behålla exklusivitet inom yrket, utan snarare av patientsäkerhetsskäl. Jag vill att färre människor som besöker en psykolog ska uppleva att de blir missförstådda, inte lyssnade på eller oförmögna att få hjälp. Det är en smärtsam upplevelse som tyvärr är alltför vanlig. Det är även ännu okänt hur sådana negativa erfarenheter påverkar patienters möjligheter att dra nytta av framtida behandlingar om de återvänder till vården.

Forskningsgap och behovet av utveckling

Utmaningarna för att förbättra utbildningspraxis går utöver att bara ändra kursmålen. De flesta universitet skulle sannolikt införa utökad alliansträning om det fanns goda bevis för dess effektivitet och tillräckliga resurser för undervisning och bedömning. Tyvärr saknas det fortfarande tydliga, forskningsbaserade metoder för att träna alliansförmåga. Som jag nämnt tidigare, är 'Alliance Focused Training' ett lovande koncept med viss evidens. John Norcross referensverk om psykoterapeutiska processer ger alliansbrott statusen 'potentially efficacious' i att påverka behandlingsresultat. Det är dock viktigt att vara försiktig med logiken, en process kan vara forskningsbaserad i behandling utan för att för den delen vara forskningsbaserad i sin utbildning eller träning för behandlare.

Det görs absolut framsteg inom området. En “multi-site RCT” för att utvärdera 'Alliance Focused Training', inklusive dess effekt på patientutfall, är planerad. Likaså är 'deliberate practice' ett hett ämne, och i Danmark planeras en RCT med fokus på 'Facilitative Interpersonal Skills', där alliansbyggande färdigheter ingår.

Det finns dock mycket mer som kan göras. Som med många forskningsfrågor, är gapet mellan forskning och praktik ett hinder. Vissa psykologer där ute arbetar aktivt med att förbättra sina färdigheter, ibland även i kombination med 'Routine Outcome Monitoring'. Dessa fall erbjuder en värdefull datakälla för hela fältet, om bara forskare och kliniker kunde hitta varandra för ett samarbete i ett tidigt skede och vidtar de nödvändiga åtgärder för vetenskaplig publicering, såsom etikansökningar och informerat samtycke.

Potentialen i att träna alliansförmåga

Varför diskutera något som saknar omfattande forskningsstöd? Det är en rimlig frågeställning som ni kanske funderar över. En anledning är bristen på starka forskningsbaserade alternativ. I ett av kommande inlägg ska jag belysa den komplexa och överraskande forskningen kring psykoterapiutbildning överlag, som inte är så entydig som man kan tro. Det är uppenbart att det behövs starkare studier inom alla områden av psykoterapiutbildning, inklusive alliansbyggande och hantering av alliansbrott.

Ett annat argument är värdet av att börja med det vi redan vet. För att förbättra psykoterapiresultaten kan det vara fördelaktigt att identifiera dess grundläggande komponenter. Alliansen är en av de mest framträdande aspekterna. När det gäller specifika behandlingsmetoder blir bilden mer komplex, med över hundratals metoder och begränsad förmåga att meningsfullt skilja mellan deras komponenter.

En ytterligare viktig punkt är att de färdigheter som krävs för att skapa och upprätthålla en stark allians är unika för psykologyrket. Deklarativ kunskap kommer fortsätta minska i värde i takt med ökad användning av AI, vilket innebär att ren faktakunskap blir mindre värdefull. Detta är en utmaning som delas med läkarkåren och andra yrken. De som hävdar att psykologer är ett framtidssäkrat yrke hänvisar oftast till de relationella färdigheter som är värderade och efterfrågade i möten med människor som mår dåligt. Det är isåfall på tiden att vi börjar bevisa att psykologer värdesätter, besitter och tränar på sådana färdigheter i en mer konkret form än andra yrkesgrupper.

Att vi som skrå väljer att fokusera på att psykologer ska bli skickligare på att etablera, reparera och omarbeta allianser på ett systematiskt sätt är att tydliggöra en unik kompetens som leder till att fler människor får effektiv hjälp.

Sammanfattning och uppmaningar

• Vissa behandlare gör intuitivt rätt i alliansbyggande och allianbrott

• Vi är inte heller särskilt bra på att fånga upp bristande förmåga.

• Det saknas i dagsläget goda forskningsbaserade ramverk för att träna.

• Om vi skulle träna i alliansförmåga så skulle man kunna stärka det faktum att psykologer har vissa unika förmågor som spelar roll.

Satsa på bra forskning i området: Det finns ett tydligt behov av mer studier för att fastställa effektiviteten av olika utbildningsmetoder. RCTs (randomiserade kontrollerade studier) kan såklart ge mer robusta bevis för vilka metoder som är mest effektiva men det finns mycket man kan göra som inte är fullskaliga RCTs. Pilot-studier, SCED, Case-studies bygger upp momentum och ger möjlighet att förfina metoden inför större studier.

Stärka kopplingen mellan forskning och praktik: Det vore bra att bygga starkare broar mellan forskare och praktiker. Ni som själva är i framkanten av arbetet med att mäta och förbättra era insatser i er egna kliniska praktik, kontakta en forskare och försök inled ett samarbete. Ofta är det ett lika starkt intresse från båda håll.

Reflektera över psykologrollens framtid: Slutligen är det viktigt att reflektera över hur psykologyrket kommer att förändras i framtiden. Psykologer kommer behöva erbjuda något som generativ AI inte kan och min gissning är att detta kommer innebära relationella och interpersonella färdigheter, dessa färdigheter bör kultiveras genom utbildning och praktik.

/Osame

En artikel av DeRubeis och hans kollega Lorenzo-Luaces sammanfattade i en läsvärd artikel läget inom psykoterapiforskning som följande..

Alliansens roll i psykoterapi diskuteras ofta och det finns en viss dispyt kring hur central alliansen är och i vilken mån man bör fokusera på den som en viktig fråga i intervention och utbildning. Jag tänkte börja med att klargöra forskningsläget kring vad alliansen är och inte är.

Alliansen är

• Sannolikt det mest beforskade enskilda konstruktet inom psykoterapi

• En konsekvent prediktor av hur väl det går för patienterna i behandlingen

• Något som i bästa fall omförhandlas genom hela terapiförloppet och kräver båda parters aktiva engagemang.

• Påverkat av förmågan hos den enskilda behandlaren att etablera en god allians med sina patienter1.

Alliansen är inte

• En ersättning för en behandlingsmetod

• Bara varma gosiga känslor mellan behandlare och patient

• Enbart ett resultat av symtomförbättring

Den mest populära definitionen av alliansen gjordes av Bordin (1979) som skapade den nu vedertagna uppdelningen i Mål, Medel och Kontakt. Dessa betyder en överenskommelse om vad målet med behandlingen ska vara, vilket sätt man ska nå dessa mål och hur man upplever att kvaliteten på ens relation är (bryr terapeuten sig om mig, litar jag på hen etc.). Det var från början ett psykoanalytiskt koncept men det finns i dagsläget väldigt få behandlingar som inte benämner och bemöter alliansbegreppet i någon mån.

Argumentet att alliansen är ett “epifenomen”

Detta argument har funnits med ganska länge och var ironiskt nog en debatt som delvis startades av Robert Derubeis. Samma forskare som, något decennium senare, med-författat citatet vi ser längst upp. Argumentet säger ungefär att “tänk om man helt enkelt upplever en god alliansen när man mår bättre av teknikerna?”. Det är i sig inte direkt felaktigt, det är sannolikt att alliansen bör förbättras av att man får tidig symtomlindring i behandling men under de senaste två decennierna har man lyckats etablera en viss temporal precedens av alliansen. Det vill säga att god allians föregår symtomförbättring och inte enbart följer som en konsekvens av den. Det är fortfarande oklart exakt hur alliansen och symtomförbättring påverkar varandra (sannolikt i en dynamisk växelverkan som de flesta komplexa fenomen) men det är alltså svårt att hävda att alliansen enbart är en bi-produkt av andra processer.

Men det här är ju bara korrelationella studier?!

Ytterligare ett argument som har en del merit. Man ska vara försiktig vid korrelationella studier då kausala nätverk är komplexa och man vet inte vad man inte mäter. Trots detta så kan man triangulera sina forskningsfynd på ett sådant sätt att man kan bli mer säker på sin slutsats. Det skulle vara förståeligt oetiskt att randomisera människor till en grupp som får en avsiktligt dålig allians av sin behandlare men däremot kan se att insatser som ämnar att träna behandlare i att bättre hantera alliansbrott visar en förbättring i dessa behandlares patienters mående. Denna studien av Muran et al är ett exempel på det där man faktiskt såg en sådan effekt. Däremot bör det tilläggas att designen inte är särskilt stark och det hade behövt många fler studier innan man kan vara helt säker på den slutsatsen.

En annan källa av forskningsfynd som kan fungera som en proxy för direkta experiment på alliansen är forskning utanför kontexten av psykoterapi. Exempelvis finns det meta-analyser av experimentella manipulationer av läkar-patient relationen. Oftast med förändring i hur man samtalar eller hur mycket man anstränger sig för att vara empatisk. Resultaten visar en liten men signifikant effekt. Ytterligare kan man se att i studier av placebointerventioner där man experimentellt manipulerat hur mycket empati och omtanke behandlaren uppvisar ger en signifikant effekt på välmående2.

Det är alltså ingen total avsaknad på experimentella studier inom alliansen även om det skulle behövas flera som rör specifikt psykoterapi såsom Muran et al.

Effekten av alliansen är liten

Här skulle man kunna kontra med att effekten av alliansen tenderar vara större än den man hittar mellan behandlingsmetoder när en sådan hittas men det skulle vara en björntjänst då det kan förstärka en falsk dikotomi mellan alliansen och behandlingsmetoder. Ingenting i detta inlägg motsäger sig det faktum att både alliansen och behandlingsmetoden behövs för att åstadkomma god förändring, vilket också verkar vara den konsensus som börjar formas i fältet.

Och här kommer man till en punkt där det egentligen inte behövs särskilt mycket referenser eller forskning. Titta tillbaka på er egen erfarenhet av terapi. Är det sannolikt att terapin skulle ha funkat för er om ni inte kände följande;

1. Jag och min behandlare har samma mål

2. Jag tror på vad vi gör i behandlingen

3. Jag litar på och tycker om min behandlare

Slutsatser

I min mening är det alltså rimligt att tänka sig alliansen som en grundvall för psykologiska behandlingar. Om den inte är stadig tenderar det att inte funka särskilt bra. Det är också vad man kan utröna i litteraturen kring negativa effekter av psykologisk behandling3 .

De flesta behandlarnas känner säkert till detta och vet att alliansen är en viktig del i behandlingen men hur många av oss vet hur vi ska navigera situationer där alliansen bryter? Har vi fått adekvat träning i att hantera fall där alliansen inte kommer naturligt?4

I del 2 kommer jag därmed skriva mer om vilka alternativ till träning/utbildning i alliansen och dess begränsningar.

Hör av er om något det är något särskilt ni önskar ska tas med i nästa del, eller om ni har några frågor.

/Osame

Subscribe now

Share